冠状动脉旁路移植术后患者左乳内动脉桥血管和自身血管置入药物洗脱支架长期疗效的对比

张沛，戴军，姚民，张朝阳，徐波，尤士杰，陈珏，吴永健，刘海波，秦学文，乔树宾，杨跃进，陈纪林，高润霖



冠状动脉旁路移植术后患者左乳内动脉桥血管和自身血管置入药物洗脱支架长期疗效的对比

张沛，戴军，姚民，张朝阳，徐波，尤士杰，陈珏，吴永健，刘海波，秦学文，乔树宾，杨跃进，陈纪林，高润霖

摘要

关键词血管成形术；药物洗脱支架；冠状动脉旁路移植术

作者单位：100037 北京市， 中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心

Long-term Comparison of Drug-eluting Stent Implantation Between Left Internal Mammary Artery Graft and NativeVessel in Patients With Previous Coronary Artery Bypass Grafting

ZHANG Pei, DAI Jun, YAO Min, ZHANG Chao-yang, XU Bo, YOU Shi-jie, CHEN Jue, WU Yong-jian, LIU Hai-bo, QIN Xue-wen, QIAO Shu-bin, YANG Yue-jin, CHEN Ji-lin, GAO Run-lin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: ZHANG Pei, Email: pzhmd@sina.com

Abstract

Objective: To make long-term comparison of drug-eluting stent (DES) implantation betweenleft internal mammary artery (LIMA) graft and native vessel in patients with previous coronary artery bypass grafting (CABG).

Methods: A total of 151 patients with anterior wall ischemia because of previous CABG induced LIMA graft lesion who received percutaneous coronary intervention (PCI) in our hospital from 2004-07 to 2012-12 were retrospectively studied. The clinical, coronaryangiography (CAG) and follow-up conditions for DES implantation were analyzed; according to the target vessel, the patients were divided into 2 groups: LIMA group, n=40 and Native vessel (NV) group, which meant all segments of left main to left anterior descending arteries, n=111. Primary end points included target lesion revascularization (TLR),target lesion failure (TLF) as cardiac death, target vessel related non-fatal MI with the composition of TLR and major adverse cardiovascular events (MACE).

Results: The median follow-up time was 30 (10-100) months. The rates of TLR and TLF were similar between 2 groups: (15.0% vs 11.7%, log-rank P=0.65) and (17.5% vs 13.5%, log-rank P=0.63). MACE occurrence in LIMA group was higher than NV group (35.0% vs 18.0%, log-rank P=0.043) which was mainly presented by new non-target vessel revascularization as right coronary artery, left circumflex and saphenous vein graft(17.5% vs 4.5%, log-rank P=0.014). Cox multivariate analysis indicated that target lesion stent length was the only independent predictor for both TLR (HR=1.03, 95% CI1.00-1.06, P=0.01) and TLF (HR=1.03, 95% CI1.00-1.05, P=0.02); whereas, LIMA-PCI was the only independent predictor for MACE occurrence (HR=3.09, 95% CI1.28-7.60, P=0.012).

Conclusion: The chances of TLR and TLF were similar inpatients with previous CABG by either LIMA or NV, while MACE occurrence was higher in LIMA patients which should be further investigated.

Key words Angioplasty; Drug-eluting stent; Coronary artery bypass grafting

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:10.)

左乳内动脉 （LIMA） 桥血管冠状动脉 （ 冠脉 ）旁路移植术（CABG）后长期随访通畅率高，通常旁路移植于病变前降支，与大隐静脉桥血管（SVG）大多旁路移植于回旋支或右冠脉相比，改善心肌缺血的范围大，对患者长期生存的影响意义重大[1]。有关CABG术后桥血管失败患者行经皮冠脉介入治疗（PCI），既往研究更多关注SVG桥血管，包括术中无再流的防治以及与自身血管介入治疗的疗效比较等[2-4]，目前的研究显示SVG桥血管病变置入药物洗脱支架（DES）较裸金属支架（ BMS）靶病变血运重建（TLR）甚至死亡等主要不良心血管事件（MACE）的发生率显著降低[5-7]。相对SVG，LIMA桥血管严重病变临床少见，但其介入治疗的最佳策略则仍有争议[8-10]，特别是有关置入DES的文献报道并不多见，结果也不一致[10-12]。本研究通过对比LIMA桥血管及其供血区域相同的自身血管DES治疗的结果，以期客观评价LIMA桥血管置入DES的长期疗效。

1　资料与方法

研究对象：选择我院2004-06至2012-12 CABG术后因LIMA桥血管病变致左心室前壁心肌缺血而行PCI的患者151例，回顾分析其置入DES的临床、冠脉造影和随访资料。依靶血管的不同将患者分为两组，即LIMA组（ 靶血管为LIMA桥，包括其远端吻合口，n=40）和自身血管组（靶血管包括左主干—前降支各节段，n=111）。排除标准包括：LIMA旁路移植于其他自身冠脉血管；前降支旁路移植血管非LIMA；经LIMA桥于前降支远段置入支架；LIMA和前降支（或左主干—前降支）均置入支架行双重血运重建。

所有患者经股动脉或桡动脉按常规技术操作完成介入治疗，由术者决定行LIMA桥或自身血管PCI术。口服双联抗血小板药物，氯吡格雷术前累积剂量≥300 mg，术后75 mg/d，连续治疗至少12个月；同时服用阿司匹林100～300 mg/d，术后3个月均调整为100 mg/d，长期服用。

术后对所有患者进行电话或门诊随访，详细记录死亡、心肌梗死和再次血运重建等事件的发生情况。

研究终点：本研究终点事件包括TLR、靶病变失败（TLF，包括由心原性死亡、与靶血管相关的非致死性心肌梗死和TLR等构成的复合事件）和MACE（包括由死亡、非致死性心肌梗死和任何新的血运重建等组成的复合事件）。

相关定义：冠脉和桥血管病变定义为狭窄程度≥50%；介入治疗成功定义为靶血管病变支架置入后管腔残余狭窄≤20%，血流达心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）3级，且住院期间无死亡、心肌梗死和急诊CABG或PCI等事件发生。

参照BCIS-1研究的方法[13]，冠脉及其主要分支以及桥血管，病变狭窄程度≥70%（左主干狭窄≥50%）致心肌缺血危险显著性高；依此测定每例患者PCI术前和术后的心肌缺血危险积分，计算血运重建积分=PCI术前心肌缺血危险积分-PCI术后心肌缺血危险积分；血运重建指数=血运重建积分/ PCI术前心肌缺血危险积分；血运重建指数为1，提示为完全血运重建，0为无血运重建。

随访过程中，除有明确非心原性死因，所有死亡事件均归因为心原性死亡。心肌梗死定义为心电图相邻至少两个导联出现新的病理性Q波，或肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高达正常高限值的3倍以上。TLR定义为随访过程中临床指征介导的，对置入支架内节段及距其远、近两端各5 cm节段内的≥50%狭窄病变再次行PCI或CABG治疗。靶血管血运重建定义为对靶血管的任一再次血运重建，包括TLR和对新发（de nevo）病变的血运重建。任何新的血运重建则包含靶血管血运重建和TLR，以及对非靶血管（包括SVG、右冠脉和回旋支）病变的任一再次血运重建。

统计学方法：使用SPSS 16.0软件包完成相关统计分析。两组间计量和计数资料的差别分别以独立t检验和Fisher’s exact或χ2检验进行对比。使用Kaplan-Meier法行无终点事件的生存分析，以logrank检验对比两组间各对生存曲线的差异。使用Cox比例风险模型行多变量分析致终点事件发生的独立预测因子；结果以风险比（HR）及其95% 可信区间（CI）表示。P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

研究期间，43例患者行LIMA桥血管介入治疗，其中40例置入DES（LIMA组）；另3例患者单纯球囊扩张病变，未置入支架。117例患者行左主干—前降支自身血管PCI术，其中111例患者置入DES（自身血管组）；其余6例置入BMS未被纳入研究。两组患者基本临床资料见表1，除既往PCI史的病例在LIMA组较多外（P=0.04），其余各指标差异均无统计学意义。

表1　两组患者基本临床资料比较

两组间冠脉造影和介入治疗相关指标分析（表2）：两组患者冠脉病变均严重，LIMA组的闭塞自身血管均数显著多于自身血管组（P=0.006），且前降支闭塞为80%（P<0.001）；而自身血管组更多患者右冠脉和回旋支均闭塞（P=0.003）。所有患者都有LIMA桥病变，但LIMA桥闭塞在自身血管组显著高于LIMA组（P<0.01）；自身血管组病变（P<0.05）和闭塞（P=0.01）的SVG平均数多于LIMA组，合并两支或以上SVG闭塞的患者亦多于LIMA组（P<0.01）。两组间靶血管的狭窄程度、平均被治疗病变数、置入DES的类型及数量差异均无统计学意义；靶血管和靶病变的平均支架长度差异均无统计学意义；但靶血管和靶病变平均支架直径自身血管组均大于LIMA组（P均<0.01）。两组同期行非靶血管介入治疗患者的比例差异无统计学意义。自身血管组PCI术前心肌缺血危险积分显著大于LIMA组（P=0.04），与上述其SVG病变更严重的结果相吻合；而PCI术后心肌缺血危险积分等两组间差异无统计学意义。

表2　两组间冠状动脉造影及介入治疗相关指标的对比（±s）

所有患者随访时间的中位数为30 （范围10～100） 个月，在LIMA组和自身血管组平均分别为（41.3±23.2）个月和（37.6±20.8）个月，差异无统计学意义。表3为两组患者的临床随访结果。两组间死亡、心原性死亡、心肌梗死、与靶血管相关的心肌梗死差异均无统计学意义。两组间TLR和TLF也均无统计学意义。MACE在LIMA组比自身血管组显著增高，主要表现为新的血运重建中非靶血管血运重建率在LIMA组显著增高，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3　两组间临床随访结果对比[例(%)]

Cox回归分析致各终点事件发生的独立危险因子，纳入的变量包括年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟、陈旧心肌梗死、急性冠脉综合征、闭塞自身血管数、闭塞SVG桥血管数、LIMA桥血管介入治疗、同期非靶血管介入治疗、完全血运重建以及靶病变支架的直径和长度等。结果显示靶病变支架长度是TLR（HR=1.03，95% CI：1.00～1.06，P=0.01），也是TLF（HR= 1.03，95% CI：1.00～1.05，P=0.02）的唯一独立预测因子；而LIMA桥血管介入治疗则是MACE发生的唯一独立预测因子（HR=3.09， 95% CI：1.28～7.60，P=0.012）。

3　讨论

相较SVG，LIMA桥血管介入治疗的最佳策略仍有争议。研究显示对LIMA桥病变单纯球囊扩张比置入BMS的TLR显著降低，但支架置入可显著提高介入治疗的成功率[8, 9]；至于DES，目前仅有与BMS疗效对比的报道。Buch等[11]报道69例患者，30例置入DES，39例置入BMS，随访6个月的TLR分别为3.3%和10.0%, 虽无显著差异，但在DES组较低。Zavalloni等[10]对比了LIMA桥远端吻合口病变DES和BMS长期疗效的差异，随访1年的TLR分别为26.6%和25.0%（P=0.99）。Freixa等[12]的研究平均随访29.2个月，LIMA远端吻合口DES治疗后TLR为47.8%，显著高于BMS组7.1%的结果（P=0.032）。这三个报道的结果差异较大，可能与这些研究中使用顺应性差的闭环结构Cypher雷帕霉素支架比例差异大有关，其与弯曲的LIMA桥血管贴合性差，影响了药物向组织的释放[12]；或吻合口组织病理特殊，主要为胶原增生，平滑肌细胞成分少，DES对此抑制作用差[10, 12]。本研究中行LIMA桥介入治疗的患者93%被选择置入DES，与近年Freixa等[12]的研究中91%患者选择支架置入的结果相近似；而Brilakis等[14]于2004～2009年间开展的一项注册研究显示7 517位动脉桥病变患者，69%置入了DES。这提示了DES时代DES在桥血管这类非适应证病变（off label use）中广泛使用的事实，客观上反映了术者对DES显著减少复杂病变介入治疗后TLR的普遍认同。

评价桥血管介入疗效需与自身血管治疗结果相对比。目前虽有研究显示LIMA桥通畅无狭窄，因非前降支供血区域心肌缺血而再次血运重建比单纯药物治疗并未显著提高患者的长期生存[15, 16]；但针对LIMA桥病变行PCI术，尤其与供血范围相同的自身血管前降支或左主干-前降支介入治疗相对比的结果则鲜有报道；而通过与自身血管DES治疗的结果相对比，也可客观地评价LIMA桥病变置入DES的长期疗效。

我们的结果显示，LIMA组和自身血管组DES治疗长期TLR无显著差异，而进一步的多变量分析显示靶病变支架长度是TLR的唯一独立预测因子，与是否LIMA桥血管介入等其他因素无关。有关冠脉病变置入支架长度即使在DES时代仍是再狭窄发生的独立危险因素已被多个研究所证实[17,18]；而Freixa等[12]报道LIMA桥病变置入支架后发生TLR较无TLR患者平均支架长度显著增加（18.2 mm vs 14.2 mm，P=0.043），本研究结果均与之相符合。本研究LIMA组TLR为15%，与上述Zavalloni等[10]、Buch等[11]和Freixa等[12]报道的结果均有差异；而左主干-前降支自身血管组TLR则为11.7%，高于Xanthopoulou等[4]和Varghese等[2]研究报道的自身血管组TLR分别为5.5%和7.1%的结果，并且这些研究中分别仅41.2%和89.0%的患者或病变置入DES；但结合本研究自身血管组靶病变支架长度平均达34.1 mm，明显长于上述研究报道的21.9～24.8 mm的结果，提示本研究的结果是客观的。

我们的研究还显示，死亡、心原性死亡、心肌梗死、与靶血管相关的心肌梗死在两组中发生率均较低，TLF在两组间也无显著差异，并且靶病变支架长度也是TLF的唯一独立预测因子，提示LIMA桥病变DES治疗的长期结果安全有效，并与自身血管治疗的结果相当，这在既往尚少见报道。与TLF不同，本研究的另一复合终点事件MACE发生率在LIMA组比自身血管组显著增加，主要表现为新的血运重建中非靶血管血运重建在LIMA组显著增加；并且LIMA桥介入治疗是MACE的唯一独立预测因子。提示LIMA桥血管或左主干-前降支自身血管介入治疗与其他血管病变进展可能对患者的总体预后有交互影响，值得进一步研究。Xanthopoulou等[4]报道CABG术后PCI治疗患者，闭塞自身冠脉血管≥2者随访中再次血运重建较少，原因可能是闭塞病变开通难度大、随访过程中再行PCI机率小。这在一定程度上或与本研究自身血管组较多患者右冠脉和回旋支均闭塞，并且更多SVG桥血管闭塞的状况相吻合。需要说明的是，本研究LIMA组PCI术前心肌缺血程度小于自身血管组，虽然PCI术后心肌缺血危险积分两组间已无显著差异，但MACE和非靶血管血运重建率却以LIMA组为高，并且完全血运重建对减少MACE并无预测效应，提示对桥血管失败患者PCI术后均应加强危险因素的控制，以抑制桥血管和自身血管新病变的发生和进展[19]。

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（编辑：常文静）

冠心病研究

( 收稿日期:2015-09-08）

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）01-0010-05

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.01.003

作者简介：张沛 副主任医师 博士 主要从事冠心病研究 Email：pzhmd@sina.com 通讯作者：张沛

目的：冠状动脉（冠脉） 旁路移植术（CABG）后的患者左乳内动脉 ( LIMA) 桥血管与自身冠脉血管药物洗脱支架长期疗效比较。

方法：选择我院2004-06至2012-12 CABG后因LIMA桥血管病变致前壁心肌缺血而行经皮冠脉介入治疗的患者151例，回顾分析其置入药物洗脱支架的临床、冠脉造影和随访资料。依靶血管的不同将患者分为两组，即LIMA组（n=40）和自身血管组（n=111）。自身血管组的靶血管包括左主干—前降支各节段。研究的终点事件包括靶病变血运重建、靶病变失败（包括由心原性死亡、与靶血管相关的非致死性心肌梗死和靶病变血运重建等构成的复合事件）和主要不良心血管事件（包括由死亡、非致死性心肌梗死和任何新的血运重建等组成的复合事件）。使用Cox比例风险模型分析致各终点事件发生的独立预测因子。

结果：所有病例随访时间的中位数为30 （范围10～100）个月。LIMA组和自身血管组靶病变血运重建率（15.0% vs 11.7%，log-rank P=0.65）和靶病变失败率（17.5% vs 13.5%，log-rank P=0.63）差异均无统计学意义。主要不良心血管事件发生率LIMA组比自身血管组显著增高（35.0% vs 18.0%，log-rank P=0.043），主要为新的血运重建中非靶血管(包括右冠脉、回旋支和大隐静脉桥血管)血运重建率在LIMA组显著增高（17.5% vs 4.5%，log-rank P=0.014）。Cox多变量分析发现，靶病变支架长度是靶病变血运重建[风险比（ HR ）=1.03，95% CI：1.00～1.06，P=0.01）、靶病变失败率（HR= 1.03，95% CI：1.00～1.05，P=0.02）的唯一独立预测因子；而LIMA桥血管介入治疗则是主要不良心血管事件发生的唯一独立预测因子（ HR= 3.09，95% CI：1.28～7.60，P=0.012）。

结论：LIMA桥血管与自身血管病变药物洗脱支架治疗相比，靶病变血运重建率和靶病变失败率结果没有差异，但主要不良心血管事件发生率在LIMA组显著增高，值得进一步研究。