李中梓《医宗必读》淋证辨治探析

浙江省平湖市中医院(浙江，314200)

周富明



李中梓《医宗必读》淋证辨治探析

浙江省平湖市中医院(浙江，314200)

周富明

摘要：为探讨李中梓淋证辨治经验，在研读《医宗必读》淋证篇后，从石淋为病、积热所致，劳淋之因、伤于脾肾，血淋辨治、求证审因和气淋证治、当辨虚实以及膏淋冷淋、虚实挟杂等6种淋证加以探讨分析，提示李中梓治淋经验独特，切合临床，重于实践，迄今仍有积极意义。

关键词：李中梓淋证辨治

近读明代医家李中梓《医宗必读·淋证》篇[1]，心有所悟，李氏对淋证审因辨治论述精辟，其将淋证分为石淋、劳淋、气淋、血淋、膏淋、冷淋等，详述证因，以脉鉴证，治法中肯，方药简洁，颇多启迪，兹不揣谫陋，略述于次，以飨同好！

石淋为病，积热所致

石淋是指尿中时夹砂石，小便滞涩不畅，或尿时窘迫难忍，痛引少腹，甚或腰如刀绞。所致原因，是积热使然，李中梓认为，此“石淋者，有如砂石，膀胱蓄热而成”，之所以成石，“正如汤瓶久在火中，底结白针也”，没有积热，不会结石。因此，治疗重在“清其积热，涤去砂石，则水道自利”，砂石自除，常用方剂有“神效琥珀散、如圣散、独圣散”等，应“随证选用”，强调辨证择方。如为“水道淋痛，频下沙石”者，应选神效琥珀散，琥珀、桂心去皮、滑石水飞、大黄微炒、葵子、腻粉、木通、木香、磁石煅，酒焠七次，研，以上“等分为细末，每服二钱”，并用“灯芯、葱白煎汤调服”。用灯芯、葱白者，灯芯，性微寒，味甘、淡，利水通淋，清心降火，葱白善“治小便不通及转脬危急者”，作为引药，用之非常恰当，且“余常用，治数人得验”。如为单纯砂石淋，可选用如圣散，“马兰花、麦门冬去心、白茅根、车前子、甜葶苈微炒、檀香、连翘，各等分为末，每服四钱。水煎服”，亦可用独圣散，“黄蜀葵花、子俱用，炒，一两，为细末，每服一钱，食前米饮调服”，因黄蜀葵辛，性凉而有碍胃之嫌，故以米汤调服。

劳淋之因，伤于脾肾

巢元方在《诸病源候论》中说：“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也。”李中梓谓：劳淋者，“有脾劳肾劳之分，多思多虑，负重远行，应酬纷扰，劳于脾也，……若强力入室或施泄无度，劳于肾也”。尝谓“因劳倦而成，多属脾虚”。清代《顾松园医镜》中指出，劳淋“宜辨其因心劳、脾劳、肾劳之不同”。除了脾、肾之劳，还有心劳，往往是由于房劳伤肾，思虑伤脾，暗耗心血，正气渐亏，乃是在前人基础上的发展而来。肾虚则小便失其所主，脾虚则小便无以摄纳，心虚则水火不济，心肾失交，虚火移热于膀胱，小便不利，劳淋诸证迭见。在治疗方面，李氏认为“劳于脾”者，“宜补中益气汤与五苓散分进”，言分进，是指先用补中益气汤以补益中气，再服五苓散温阳化气，利湿行水，可谓扶正祛邪之法也。若为“专因思虑者”，宜“归脾汤”，此已包含心脾两伤之治也，盖归脾汤具益气补血，健脾养心之功。“若强力入室或施泄无度，劳于肾也，宜生地黄汤或黄芪汤”可也，但因“肾虚而寒者”，则应以“金匮肾气丸”治之。

血淋辨治，求证审因

血淋是以尿血而痛为特征的淋证，前人有血淋为热淋之甚者的说法，实际上，李中梓已将热淋包含在血淋之中了。其谓“有血瘀、血虚、血冷、血热之分”也，一语破的。热在哪里，与心热有关，其谓“血淋者，心主血，心遗热于小肠，抟于血脉，血入胞中，与溲俱下。”心与小肠为表里，心火炽盛，移于小肠，热迫膀胱，血热伤络，故血与溲俱下，血淋乃作。《证治准绳》亦谓：“心主血，气通小肠，热甚则搏于血脉，血得热则流行入胞中，与溲俱下”。血淋因于热外，还有瘀、冷、虚的原因于其中，并常以证候作出辨别。如“小腹硬满，茎中作痛欲死，血瘀也”；“血色黑黯，面色枯白，尺脉沉迟，下元虚冷也”，是肾阳不足，下焦虚冷所致；因下元虚冷，失于温运，脾运不健，血无生化之源，因而肾虚不固，脾虚失统，而致血淋。就其治法，李氏认为，若为“血瘀”者，“一味牛膝煎膏，酒服大效”，因“酒有行药破血之用”，配合用之，有加强牛膝散瘀血之功；若“虚人”者，“宜四物汤加桃仁、通草、红花、牛膝、丹皮”治之；如为“血虚者，六味丸加侧柏叶、车前子、白芍药，或八珍汤送益元散”治之；倘“血色鲜红，脉必数而有力”者，是“心与小肠实热”，以“柿叶、侧柏、黄连、黄柏、生地黄、牡丹皮、白芍药、木通、泽泻、茯苓”为宜；若为“下元虚冷”者，可用“金匮肾气丸，或用汉椒根四五钱，水煎冷服”可愈。

气淋证治，当辨虚实

气淋是以小便滞涩不畅，余沥难尽，脐腹不适为主症的病证。从临证实践来看，气淋或因肝失疏泄，气机不畅，郁滞于下焦，或有湿热蕴结，壅遏不能宣通，以致小便淋沥不畅；或因病久不愈，或过用疏利，耗气伤中，脾虚气陷，气不能摄纳而小便涩滞不利。《诸病源候论·淋病诸候》谓：“气淋者，肾虚膀胱热，气胀所为也。”李中梓认为“气淋者，肺主气，气化不及州都，胞中气胀，少腹坚，溺有余沥也”，并有“有虚实之分”，实证表现为小便涩痛，淋沥不宜，小腹胀满疼痛。虚证表现为尿时涩滞，小腹坠胀，尿有余沥，面白不华。因此，在治疗时，李中梓提出：“如气滞不通，脐下反闷而痛者，沉香散、石苇散、瞿麦散”治之。李氏认为沉香散善“治气淋，脐下妨闷，小便大痛”。沉香散由“沉香、石苇(去毛)、滑石、当归、王不留行、瞿麦各半两，葵子、赤芍药、白术各七钱，甘草(炙)二钱半”组成，应“为末，每服二钱，大麦汤空心调服，以利为度”。大麦性平，凉，有“宽胸下气，消积”，治小便淋痛之功，用其煎汤调服，以加强调中、宽肠、通淋作用。而石苇散、瞿麦散，是为气淋挟有湿热壅滞下焦者而为之，此皆为实证而设。虚证者，大多为“气虚”，当以“八珍汤加杜仲、牛膝倍茯苓”治之为宜。

膏淋冷淋，虚实挟杂

膏淋是指小便混浊如泔水状，或有滑腻之物，诚如李中梓所言“膏淋者，滴下肥液，极类脂膏”，常有虚实之异。实证者，小便混浊不清，或呈乳糜色，沉淀后如絮状，尿时不畅，灼热不适，或混血液，乃湿热下注，膀胱气化不利，不能制约脂液下流而致，应以分清泌浊、清利湿热法，用“海金沙散，海金沙、滑石各一两，甘草二钱五分，研末，第服二钱，灯心汤调”为宜，若“膏淋脐下妨闷”者，则以“大沉香散”治之，大沉香散由“沉香、陈皮、黄芪各七钱半，瞿麦三两，榆白皮、韭子(炒)、滑石各一两，黄芩、甘草(炙)各七钱，为末，每服二钱，”既扶其正，又清其邪，为使药物直达病所而又要保护胃气，故李氏强调“食前米饮调下”。若病久反复不愈者，为肾虚下元不固，“精溺俱出，精塞溺道，故欲出不快而痛”，则以“鹿角霜丸……菟丝子丸随证选用”。

冷淋是由于“寒客于下焦，水道不快，先见寒战，然后成淋”者，“更有过服金石，入房太甚，败精强闭，流入胞中，亦有湿痰，日久注渗成淋”者，李氏认为“多是肾虚”，所以可用“肉苁蓉丸、泽泻散、金匮肾气丸”治之可愈。

总之，李氏认为，淋虽为“湿与热两端而已。……若饮食不节，喜怒不时，虚实不调，脏府不和，致肾虚而膀胱热，肾虚则便数，膀胱则水下，涩数而且涩，则淋沥不宣，小腹弦急痛，引于脐分”皆可致淋。所以，临证之际，综合考虑，“致淋之故，殆有多端”，尚“须以脉证详辨之”，“若不求其本末，未有获痊者”也。

参考文献

[1]明·李中梓著,医宗必读[M].上海书局石印本, 1905:卷八.

中图分类号：R256.52

文献标识码：A

文章编号：1006- 4737(2016)03- 0030- 02

(收稿日期：2016- 02- 18)