中医药治疗急性胰腺炎的临床进展*

2016-01-30旭卢

中国中医急症 2016年10期

关键词：芒硝胃肠功能胰腺炎

焦旭卢云

（1.成都中医药大学，四川成都 610075；2.四川省中医院，四川成都 610072）

中医药治疗急性胰腺炎的临床进展*

焦旭1卢云2△

（1.成都中医药大学，四川成都 610075；2.四川省中医院，四川成都 610072）

急性胰腺炎是临床常见的危急重症，目前临床运用中西医结合治疗方法，使患者的临床症状能够得到较快且有效的控制，大大降低了手术率和死亡率。笔者对近年来中医药治疗本病的临床进展进行了综述。

急性胰腺炎中医药治疗

急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤的疾病。临床上以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。根2012年《亚特兰大分类标准（修订版）》［1］急性胰腺炎的诊断需符合以下3个特征中的两个:1）腹痛符合急性胰腺炎特征（急性持续、严重的上腹部疼痛常向背部放射）；2）血清脂肪酶活性（或淀粉酶活性）至少大于正常值上限3倍；3）增强CT（CECT）、核磁共振（MRI）或腹部超声发现有急性胰腺炎的特征性改变。目前除有手术指征的患者，临床上多采用禁食和胃肠减压、纠正体液失衡、改善微循环、抑制胰腺分泌、镇痛解痉、预防和治疗感染、营养支持、外科手术、中医药等治疗方法进行治疗。而中医药治疗则能有效促进肠道功能的恢复，促进全身症状的改善，具有独特的治疗优势［2］，且能使本病的进展得到有效的控制，不仅大大降低了患者死亡率，也节约了大量医疗资源。现将近年来中医药治疗急性胰腺炎的临床运用进展综述如下。

1 中医对急性胰腺炎的认识

中医学认为本病是由“散膏体”失用引起的以剧烈腹痛、恶心呕吐为主要表现的疾病。而从临床表现以及疾病的进展，历代医家往往将此病归为 “脾心痛”“胰瘅”“腹痛”“厥心痛”“胃心痛”。《灵枢·厥病》曰“厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。《杂病源流犀烛·心病源流》云“腹胀胸满，胃脘当心痛，上支两胁，咽膈不通，胃心痛也”。《三因极一病证方论·卷九》云“脾心痛者，如针刺其心腹，蕴蕴然气满”。本病的发生多与饮食不节、过食肥甘厚味、情志失调，以致热结胃肠、腑气不通，或肝胆湿热及蛔虫内扰，终致胃肠实热积滞有关。其病位在散膏，与肝胆、脾胃、小肠密切相关。病机为瘀血、湿热毒邪内蕴，腑气不通。治疗原则总“以通为用”，治法总与通里攻下、清热解毒、活血化瘀、益气救阴［3］及除湿、疏肝行气导滞［4］相关。

2 急性胰腺炎内治法

急性胰腺炎的首要常规治疗即是禁食，而及时恢复胃肠道功能是救治急性胰腺炎的关键环节与重要切入点。因此，何时解除禁食成为了逆转胃肠功能损伤的重要前提。《中国急性胰腺炎诊治指南》［5］中提出及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝等，并进一步指出在患者病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道功能衰竭具有重要意义。李伟等在早期即对重症急性胰腺炎经胃管注入生大黄汤剂，发现其能够促进患者肠功能恢复，保护肠黏膜屏障、减少肠源性感染及肠源性内毒素血症的发生、减轻胰腺出血与坏死的程度、导泻、解除壶腹括约肌痉挛等作用。其机制可能与大黄素能促进胃肠道电活动，从而促进胃肠蠕动，改善肠麻痹，减少细菌和内毒素的移位有关［6］。而在临床上，急性胰腺炎往往来势迅猛，发展迅速，患者往往在疾病早期即可出现感染、腹腔间室隔综合征、SIRS、ARDS、MODS，甚至死亡。近年临床发现，中医药的及时介入，不仅能促进胃肠道功能的恢复，也能间接减少各种并发症的发生、减轻并发症，降低死亡率。牛鸣等对70例重症急性胰腺炎患者辨证施治予以大承气汤加味治疗。结果示患者腹痛缓解及肠道功能恢复时间、血淀粉酶、脂肪酶恢复正常时间、血C反应蛋白及白细胞均下降恢复时间均明显缩短，并发胰腺假性囊肿、感染以及死亡率也明显降低［7］。叶青等采用西医常规治疗和甘遂粉联用治疗重症胰腺炎18例，结果显示，采用甘遂粉中西医结合治疗重症急性胰腺炎能减少并发症，缩短腹胀、恢复排便时间，明显减轻腹围、膀胱内压，提示甘遂在改善急性胰腺炎患者腹腔内压方面是有效的［8］。然而，值得商榷的是，对于毒性中药在急重症方面运用，无论是从药物毒理与代谢、服药量与频次，还是安全性来说，目前是未知的。对于甘遂能够降低腹内压、膀胱内压，可能为ICU患者急性胃肠功能障碍的内科救治提供了新的线索。相比之下，急性重症胰腺炎，患者病程的发展多在48 h内以SIRSARDS-MODS的进程恶化，且在疾病中后期介入中药往往不能取得满意疗效。为了及早阻断一系列恶性病理生理变化，在疾病早期介入中医药治疗，这也是与中医药“不治已乱，治未乱”思想一脉相承的。在治疗重症急性胰腺炎时，李静等运用清肺承气颗粒结合西医常规治疗，与采用安慰剂的对照组相比发现，观察组死亡率（9.09%），明显低于对照组死亡率（17.14%）。表明其能减轻炎症反应对机体的损害，降低病死率［9］。舒逍等运用通腑清胰方，中西医结合治疗重症急性胰腺炎32例，更进一步观察到，相比于采取西医常规治疗的对照组，其患者4周内ARDS、MODS的发生率也相对较低，表明通腑清胰方能减轻肠麻痹，促进胃肠功能恢复，减轻炎性损伤，改善微循环，保护患者肠道黏膜屏障功能，降低肠道细菌、内毒素移位，从而降低了ARDS、MODS发生率［10］。可见，中医药对急性胰腺炎的治疗不是单一的针对某一症状、指标治疗，而是使患者的主观痛苦感受能够得到很快缓解，并且在实验室指标、疾病发展等方面也能得到整体改善。其中作为中医学的精髓，辨证论治是不容置疑的，大多数急性胰腺炎患者，其证往往以“热”“实”等为主，但在疾病全程是否都只有一个证或者主要几个证是值得我们深思的。为了进一步将证规范化，将本病的救治细化，有学者提出了分期与辨证相结合的治疗方法。王长庆等将急性胰腺炎分期为:初期（结胸里实期、全身炎症反应期）、进展期（热毒炽盛期、全身感染期）和恢复期（邪去正虚期），并采用通里攻下、活血化瘀、清热解毒方法，自拟通里攻下方、活血化淤方、清热解毒方；应用原则为初期即开始应用通里攻下组方为主，同时加活血化瘀组方治疗，进展期以患者通便后，即以活血化瘀组方为主，清热解毒、通里攻下为辅；恢复期以清热解毒组方为主。此外，静脉输注丹参注射液。在治疗的重症急性胰腺炎56例患者中，与采用西医常规治疗和均经手术治疗的59例对照组相比，其总有效率达98.2%［11］。并且，我们注意到该学者十分重视活血化瘀的思想。作者在临床中通过前期研究，对急性胰腺炎患者予以大剂量丹红注射液发现，胰腺周围组织渗出能够很快缓解。从现代医学角度看来，此法不仅有利于胃肠道功能的恢复，更有利于改善胰周血供，促进胰腺炎症的消退，防治胰周血栓的形成，对胰腺远期预后的改善十分有利。同样，邱幼东等也将重症急性胰腺炎分为3期（初期:阳明腑实证。进展期:热毒炽盛证。恢复期:气阴两虚证），并在3期分别采用“承气汤系列”进行治疗（大承气汤加减、清胰承气汤加减、增液承气汤加减），也取得了一定的疗效［12］。基于近来的报道可以发现，目前对于急性胰腺炎的治疗原则仍然以 “泻热通里攻下”为主，这与中医“六腑以通为用”的原则的相符合，药物选择均以大黄、芒硝为主，方剂不离承气汤系列。值得肯定的是，在经过治疗后患者腹痛、腹胀的主观感受能够得以缓解，且排便时间，血淀粉酶、脂肪酶等实验室指标也能得到很快改善，也间接说明了“泻热通里攻下”法能对急性胰腺炎的胃肠道屏障起到有力的保护作用。然而，与既往总与“热积里实”为主的证型相比，中医急症学家陈绍宏教授认为，年老体弱、反复发生急性胰腺炎、糖尿病、高脂血症患者在发生急性胰腺炎时尤以“急性虚证”多见，证型多为“寒积里实，正气不足”为多见，治疗上常予以大黄附子细辛汤、十全大补汤治疗，屡见良效。而张敏杰等也在临床中观察发现“寒邪积滞”也是急性胰腺炎的重要证型之一，其在临床中采用加味大黄附子细辛汤治疗急性胰腺炎40例，发现治疗后患者腹痛、恶心呕吐及血常规、C反应蛋白、血尿淀粉酶等均较西医治疗组明显改善［13］。特别地，目前临床对于急性胰腺炎的救治主要集中于方药的选择与功能指标的评价，而许根荣等通过中医证候与节气的关系为出发点对5433例急性胰腺炎患者进行回顾性分析发现，急性胰腺炎入院人数最高的季节是秋季，节气主要为白露、小暑、寒露，中医证候最多的为肝胆湿热证，次之为气滞血瘀证；并指出中医治疗宜疏肝理气、清热利湿、活血化瘀、行气导滞［4］。这种将节气与证候结合的研究方法，为中医药临床的深入研究及五运六气的介入，开辟了新的思路。

3 急性胰腺炎外治法

中医药外用治疗急性胰腺炎的目的在于增加新的给药途径，治疗的关键目标仍是恢复胃肠功能。药物外敷作为一种重要中医传统疗法，在急性胰腺炎救治中有着十分重要的作用。既往对于外敷药物的选择主要集中在自拟清热活血膏方、金黄散、芒硝、大黄等药物，但经过临床实践证明，芒硝作为一种性价比优越的药物值得推广。赵万胜等在临床中通过对患者腹部外敷芒硝、大黄等使其减轻腹胀、促进肠功能的恢复［14］。王琴等运用芒硝敷脐联合穴位按摩，中西医结合治疗重症急性胰腺炎胃肠功能障碍，结果治疗组胃肠功能评分改善优于对照组，具有统计学意义［15］。不仅如此，作者的前期对急性胰腺炎常规外敷芒硝后发现，此法有助于促进胰周积液吸收，防治胰腺假性囊肿的形成。推究其机理可能与干燥芒硝直接吸湿性有关。而作为针刺与药物结合的产物，穴位注射不仅可以通过刺激穴位使肠道蠕动恢复，还能通过局部药物缓慢刺激与释放起到持续的治疗作用。黄查琼等运用维生素B1穴位注射联合山薄荷加酒腹部脐周热湿敷，结果示观察组首次肛门排气和排便时间均较对照组提前［16］。然而，需要注意的是，在外敷药物中加入酒的做法并不适用于大多数临床患者，这主要与长期外敷药物带来的长期不良刺激密切相关。此外，与外敷芒硝同样得到临床医生推崇的中药灌肠疗法，在促进大便排出、胃肠道功能恢复方面与内服中药有着相同的疗效。尹显兰等使用柴芩承气汤加减灌肠联合甲氧氯普胺足三里穴位注射治疗急性胰腺炎42例，发现患者肠鸣音恢复时间为（32.6±3.9）h，肛门首次排气、排便时间明显缩短，感染等并发症减少。结果表明柴芩承气汤灌肠、甲氧氯普胺足三里穴位注射，能够有效促进胃肠蠕动，利于胃肠功能的恢复［17］。在实际临床救治中，多种外治法联合运用，及早促进胃肠功能恢复，才是临床医生追求的目标，切勿拘泥于某一法。

4 急性胰腺炎内外结合治法

单一的内治与外治均能促进胃肠功能恢复，临床中很少局限于运用单一的方法治疗。陈霞等采用新斯的明足三里注射联合清胰汤治疗重症胰腺炎并发胃肠麻痹，分为A组常规治疗。以及在A组基础上分别予B组复方清胰汤加减鼻饲、C组新斯的明足三里注射、D组复方清胰汤鼻饲联合新斯的明双侧足三里穴位注射。结果:D组总有效率90%，明显高于其他组［18］。可见，各种治疗方法所带来的有利疗效叠加提高了临床疗效，内治外治联合运用是临床医生应当追求的。谈晨和邓永宾对重症急性胰腺炎患者予以中药灌胃（人参、麦冬、党参、栀子、延胡索、生地黄、生大黄、芒硝）、芒硝外敷及穴位针刺（双侧足三里、内关、中脘、下脘）的中西医结合治疗，疗效明显［19-20］。值得注意的是，两位临床医生均选用了人参、党参等扶助正气的药物，与急性虚证理论是相契合的，这不仅有利于对抗炎症介质的释放，也有助于胃肠道屏障的修复。而目前，内外联合疗法在临床中使用最多的模式，即中药口服/灌胃、灌肠与药物外敷三者的联合运用是疗效与安全性都能值得肯定的。王冰等将“自拟清胰汤鼻肠管注入、自拟通腑汤口服/胃管与灌肠、如意金黄散外敷”结合在一起治疗急性重症胰腺炎60例，总有效率达91.7%，远高于单纯使用西医常规治疗有效率（68.3%）［21］。而方涛在此基础上联合针灸治疗，将“甘遂鼻肠管滴入，与‘大承气汤'灌肠、‘三黄解毒汤减味'外敷、针灸治疗”结合在一起治疗重症急性胰腺炎19例，结果发现患者P-AMY正常时间、禁食时间、平均住院时间及死亡率远远低于纯西医治疗组，取得了明显疗效［22］。不容置疑，内治外治结合对于提高临床疗效具有十分重要的意义。

5 展望

基于近3年的临床报道，我们发现临床治疗进展主要集中在方药的选择与给药方式上。特别地，有学者开始从中药甘遂中寻找突破口，以及在内治外治结合中探索最佳疗效的诊治模式。内治的主要作用在于促进胃肠功能及时恢复，这种疗效是外治法尚且无法超越的，但我们也应清楚的认识到，作为“禁食（饮）”为首要治则的急性胰腺炎，在采用内治法治疗时，患者进服汤药的时机、量的多少、频次又该如何掌握，这是十分值得临床医生关注的。

外治法在治疗急性胰腺炎时主要目的在于减缓腹胀、促进排便排气，从而促进胃肠功能恢复，而治疗手段仍以外敷药物、穴位注射、针灸按摩等为主。特别是，对于外敷药物的选取仍局限于以往。中药内服、外治的联合治疗是目前临床广泛采用的治疗方法，这既能产生内治、外治疗效的叠加，促进患者更快的恢复，减少住院时间，也能减轻医疗费用，是值得推广的，也是中医药在急性胰腺炎诊治中应努力的方向。

急性胰腺炎是一种严重的急腹症，起病急，发展快。中西医结合治疗比纯西医治疗具有明显的优势，能有效缓解患者的临床症状，减少各种并发症，并且促进胃肠道功能的恢复，阻止病情的进一步发展，降低死亡率，节约医疗资源。但我们也应看到中医药在治疗中也存在一些问题:临床风险未知；缺乏统一的辨证分型；治疗手段多样，个人主观性较强。因此，我们在临床中应不断探索，使得中医药在治疗急性胰腺炎方面更加规范、科学、有效。

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