改良强制性运动疗法在脑卒中后上肢功能恢复中应用的研究进展①

张情，潘世琴，王丽

改良强制性运动疗法在脑卒中后上肢功能恢复中应用的研究进展①

张情，潘世琴，王丽

改良强制性运动疗法(m CIMT)是在强制性运动疗法(CIMT)基础上改进而来，用于偏瘫患者功能训练与康复的方法。它对适用对象有功能和年龄方面的要求，训练方案较CIMT更灵活。训练动作、强度、训练及限制时间与频率构成训练方案的主要内容。mCIMT也被用来与其他康复手段联合使用。上肢运动功能评定方法很多；可采用“行为合同”和“运动日志”等方法保证m CIMT疗效。

脑卒中；偏瘫；改良强制性运动疗法；上肢；塑性训练；综述

[本文著录格式]张情，潘世琴，王丽.改良强制性运动疗法在脑卒中后上肢功能恢复中应用的研究进展[J].中国康复理论与实践,2016,22(12):1395-1398.

CITED AS:Zhang Q,Pan SQ,Wang L.Advance inmodified constraint-inducedmovement therapy for upper extrem ity function recovery after stroke(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1395-1398.

脑卒中导致的偏瘫已经成为引发成年人残疾的主要原因，其中上肢功能缺损严重影响患者的日常活动能力，降低其生活质量。目前许多研究表明，强制性运动疗法(constraint-induced movement therapy,CIMT)在改善上肢运动功能方面具有较好效果[1-5]，可有效提高上肢灵活性和日常生活能力[6]。但该方法在临床实际应用过程中存在很多问题。典型的CIMT要求对患者患侧上肢进行每天6～7 h监督训练，患者健侧上肢穿戴限制夹板及联指手套时间要达到清醒时间的90%，使很多患者产生焦虑，治疗依从性低下[7]。近年来，改良强制性运动疗法(modified constraint-inducedmovement therapy,mCIMT)开始更多地应用于脑卒中后上肢功能的康复。与CIMT相比较，mCIMT在限制时间及训练强度上都有较大优化，且注重强化双侧肢体的协调性训练，更为患者和治疗者所接受。国外一项系统评价表明，mCIMT可减轻残疾水平，使患者在康复过程中克服习得性废用，从而改善患侧上肢的运动能力，加强肢体的自发运动[8]。本文对mCIMT的适用人群、干预方案、疗效评价及保障几个方面进行综述。

1 适用对象

1.1 功能水平

mCIMT的适用人群，目前国内大部分学者沿用Taub[9]和Wolf[10]提出的CIMT纳入标准：患侧腕关节伸展＞20°，拇指和其余四指中二指的掌指关节和指间关节伸展＞10°，且动作在1 min内可重复3次；患侧肩关节被动活动屈曲和外展＞90°，外旋＞45°，肘关节伸展≤30°，前臂旋前旋后＞45°，能维持静态站姿至少2m in。此外，目前国外很多学者同时采用量表对预纳入的研究对象进行评价。Park等要求研究对象简易精神状态检查(M ini-M ental Status Exam ination,MMSE)评分≥25分[11]；Page等要求运动活动日志(Motor Activity Log,MAL)患侧上肢评分＜2.5分，当患侧上肢改良Ashworth量表评分＞3分及视觉模拟评分≥4分时，将研究对象排除[12]。M cCall等要求研究对象至少可完成Chedoke-McMaster卒中评定量表(Chedoke-M cMaster Stroke Assessment,CMSA-Ⅱ)第3阶段中1/3上肢任务[13]。另外，研究对象必须满足穿上吊带和夹板后能维持一定平衡，有基本的安全保证；能够独立安全完成坐-站-如厕的转位。

1.2 年龄

Taub等对CIMT适用人群年龄要求＞18岁，但并未规定年龄的上限[9-10]。由于高强度的CIMT对年龄较高的老年人存在较大风险，所以国内外较少应用于这部分人群。国外研究表明，参与CIMT的研究对象年龄一般为53～66岁[13]。但美国约70%的脑卒中发生在65岁以上老年人中，目前很多研究者开始将mCIMT应用于高龄人群。Wu等[14]及M cCall等[13]分别对26例平均72岁和4例平均82岁的脑卒中老年患者进行mCIMT干预，显著改善其上肢功能，患者依从性较好，未出现不良事件。提示在做好安全防护的基础上，可以对年龄较大患者进行mCIMT的干预，但训练强度和限制时间有待进一步研究。

2 干预方案

mCIMT干预方案的基本原则与CIMT相同，由两个方面组成：一个方面将各种塑形动作分解成不同步骤，指导患者使用患侧上肢进行高强度密集训练；另一个方面通过限制健侧上肢，强迫患者使用患侧上肢完成训练项目及日常生活活动[15]。要求患者穿戴固定前臂和手的夹板，将健侧上肢固定在休息位，并用尼龙搭扣束带沿前臂和手的背侧固定，限制健侧腕和手指的屈曲活动，最后用吊带将夹板两端固定于身体健侧[16]。在患者进行可能影响其平衡的活动，如洗澡、如厕、睡眠时，取下固定夹板。正式训练前，对患者进行穿脱夹板的健康指导，以提高安全性和依从性。

2.1 训练动作

塑形训练动作一般根据患者上肢功能缺损情况，从美国阿拉巴马大学强制治疗实验室提供的上肢塑形任务中选取，主要有吃饭、扔球、多米诺骨牌、中国象棋或纸牌、书写、扫地及进行普渡钉板或明尼苏达操纵速度测试[17]。每个患者的塑形计划不同，一般依据其自身的运动能力和日常生活习惯确定3～5个功能目标。治疗者也可以根据日常生活选择其他任务。Page等就采用日常生活活动(activitiesof daily living,ADL)中列举的动作，如伸手抓住水杯、用梳子梳头发、正确使用书写工具及用餐工具、翻书等[12]。M cCall等为一例患者制定的目标之一为“用我的左手握住杯子，然后喝掉里面的水”，训练包括三部分：①与患者功能目标相关的运动任务——抓起和放下塑料椎体；②具体目标的功能任务——拿起水杯并喝水；③日常生活的其他任务，如使用手机[13]。

总体来说，mCIMT与CIMT训练动作相似，但基于CIMT大量、密集、重复的核心训练原则，治疗师一般会选择7～8个训练动作，而mCIMT只需3～5个动作。另外，由于mCIMT更加强调肢体的协调性训练，所以更倾向于选择贴近日常生活的训练动作。

2.2 训练强度

与CIMT一样，mCIMT需要选择难度略高于患者运动能力的塑形项目。随着患者上肢运动能力的恢复，可逐渐增加训练动作的难度和强度，如减少完成单个动作的时间、增加在限定时间内完成的动作数，或者减少治疗者的辅助次数[13]。在改变训练强度的过程中，要注意询问患者的费力感受。如果训练任务超出患者运动功能，治疗团队需进行任务分析，可通过强调任务中的某一部分来减轻患者压力。

CIMT在每天长达6～7 h的训练过程中，要求治疗师全程监督强化训练，场地局限在康复治疗室等专业场所；而mCIMT除去每天0.5～2 h监督训练外，其他时间强调患者自我管理，即将训练任务转移至日常生活中。这种较为灵活的训练方案减轻了患者的训练强度及压力，提高了患肢的使用频率及患者参与积极性[18]。

2.3 训练及限制的时间与频率

mCIMT的训练时间及限制时间并不统一。大部分学者选择治疗环境下进行每天2 h集中监督训练，每周5 d，持续2周；限制健侧肢体活动每天6 h即可(包括训练的2 h)[11,15]。但一些研究者依然沿用CIMT的标准，即限制时间达到患者清醒时间的90%，只是在训练强度方面进行优化。Page等将治疗时间延长至10周，每天训练30min，每周3次，健侧肢体固定时间为每天5 h[19]。由此可见，mCIMT的核心是将训练强度降低，同时延长训练时间，但总训练时间一般不超过30 h[15]。与CIMT相比，mCIMT更符合中老年脑卒中患者的康复需求，在提高老年人康复积极性及减少训练时可能发生的安全风险事件方面更具优势。治疗者在训练前后分别指导患者进行热身与放松5m in，主要方式为低强度牵拉与伸展，避免患者在训练过程中出现损伤与意外。

2.4 联合干预

mCIMT很少单独应用于脑卒中患者康复中，多与其他康复方法联合应用。最近的研究表明，联用机器辅助治疗和m CIMT可有效改善肢体运动功能，获得更佳的运动控制策略[20]；mCIMT联合运动反馈训练(E-LINK上肢功能康复训练系统)，以游戏的形式，通过声音、视觉、运动相结合的方法进行患肢运动控制训练，上肢功能改善更加显著[21]；Sun等以A型肉毒杆菌毒素(BTX-A)联合mCIMT治疗，改善上肢痉挛、提高运动功能的疗效比传统康复更为显著[22]；另有研究表明，mCIMT联合运动想象疗法[23]或精神训练[12]比单用mCIMT在提高运动能力方面效果更为显著。

3 疗效评价和保障

3.1 疗效评价

为判断mCIMT对上肢功能的改善效果，研究者在干预前后以及过程中，均需评估上肢运动能力。评估工具多种多样，常用的评估方法有Wolf运动功能测试、Fugl-Meyer运动评定、简易上肢功能检查量表、改良Barthel指数和盒子与木块手功能评定等[11,24-26]。国外也有部分学者采用徒手肌力测试仪(hand-held dynamometer)[11]和上肢动作研究量表(Action Research Arm Test)[13]检测患者的抓握能力。研究者可根据研究目的选择合适的评价工具。

3.2 疗效保障

治疗者可通过与患者及家属签订行为合同、记录训练日记等方式，提高患者训练的主动性。mCIMT主要的监督方式有每天记录活动日志[27]和家庭日记[28]。治疗师要经常与患者和家属一起探讨取得的进步以及尚有哪些不足，以便及时调整训练计划。治疗者与患者交流过程中出现的如指导、鼓舞、提醒、关注等行为，对于患者提高治疗积极性和依从性具有重要意义[29]。

4 问题及展望

尽管目前m CIMT在上肢功能恢复方面得到广泛肯定，但在执行方法和效果方面仍存在许多未知或不确定因素。Brunner的研究表明，在其他训练情况相同的情况下，双侧上肢同时训练与mCIM T训练效果并无显著性差异，当训练集中在患侧上肢时，限制健侧上肢的行为是不必要的[30]，从而对限制健侧上肢的做法提出挑战。部分研究证实，应用mCIMT对脑卒中患者进行上肢功能康复时，会出现躯干的过度代偿，从长远来看，不利于上肢功能的恢复[31-32]。Bang提出躯干限制的概念，并利用听觉反馈监督患者过度躯干代偿，疗效优于单独采用mCIMT[33]。但是标准的限制方法有待进一步研究。

mCIMT对纳入研究对象的病程要求并不明确，患者一般处于脑卒中发病后14 d～92个月[15]。研究表明，脑卒中后3～9个月和15～21个月进行CIMT训练，可以有效提高患者上肢运动能力，以3～9个月功能改善效果更明显[34]。对脑卒中后3个月以内的患者疗效存在争议。

mCIMT对上肢功能的长期效应并不明确。Wolf[35]和Row e[36]的案例研究分别证实，在m CIMT干预后2年和5年，上肢功能的改善依然存在；但Thrane等发现，mCIMT只存在即时效应，6个月后治疗效应消失[37]。因此研究者要重视对患者进行长时间随访。

mCIMT的随机对照试验较少，且存在样本量过小的问题，容易产生偏倚和随机误差。Park等的研究仅有2例[11]。他认为，要使研究结果具有普遍意义，样本量应提高至30例以上。

5 小结

综上所述，mCIMT适用人群广泛，干预方案相较于CIMT更加灵活，其核心思想为减小干预强度及限制时间，延长总干预时间；康复治疗师可通过鼓励患者记录日常活动日志等行为技术提高患者的治疗依从性；将mCIMT与运动反馈训练、机器人辅助技术、运动想像等康复技术联合应用，可提高上肢康复效果。在未来研究中，研究者需要增加大样本的随机对照研究，增加躯干限制技术，注重患者的长期随访，以完善mCIMT干预方案。

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Advance in Modified Constraint-induced M ovement Therapy for Upper Extrem ity Function Recovery after Stroke(review)

ZHANG Qing,PAN Shi-qin,WANG Li
Schoolof Nursing,Soochow University,Suzhou,Jiangsu 215006,China

Modified constraint-induced movement therapy(mCIMT),which ismodified from constraint-induced movement therapy (CIMT),is used in hem iplegics for rehabilitation.Itmay be used in the selected patients in certain function and age.mCIMT ismore flexible than CIMT,which ismainly consisted of interventionmovement,intensity,and the time of training and limitation.mCIMT isalso used with other rehabilitation Methods.Thereare variousassessment for the evaluation of upperextremitymotor function.By using Contractand MotorActivity Log,researcherscan betterguarantee the curativeeffect.

stroke;hem iplegia;modified constraint-inducedmovement therapy;upperextrem ity;shaping;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.006

R743.3

A

1006-9771(2016)12-1395-04

2016-06-30

2016-08-15)

国家自然科学基金青年项目(No.81501944)。

苏州大学护理学院，江苏苏州市215006。作者简介：张情(1991-)，女，汉族，山东滕州市人，硕士研究生，主要研究方向：慢性病运动康复。通讯作者：王丽(1979-)，女，汉族，安徽合肥市人，博士后，教授，硕士研究生导师，主要研究方向：慢性病运动康复。E-mail: li-wang-1@suda.edu.cn。