中西医结合治疗应激性心肌病13例

2016-01-29李成龙姜浩吉峰郝伟陕西中医药大学陕西咸阳7046陕西中医药大学附属医院陕西咸阳7046西安市中医医院西安700

江西中医药 2015年10期

★　李成龙　姜浩　吉峰　郝伟　(.陕西中医药大学　陕西咸阳 7046；.陕西中医药大学附属医院　陕西咸阳 7046；.西安市中医医院　西安 700)

中西医结合治疗应激性心肌病13例

★李成龙1姜浩1吉峰2郝伟3(1.陕西中医药大学陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院陕西咸阳 712046；3.西安市中医医院西安 710021)

摘要：目的：观察13例应激性心肌病患者的临床特征，探究其中西医结合治疗方法，提高对本病的认识。方法：整理分析确诊的13例应激性心肌病患者的临床资料：诱因、症状、体征、心电图、心肌酶谱、心脏超声、冠状动脉造影、左室造影、中西医结合法、预后调护。结果：13例患者临床表现、心电图、心肌标志物均无特异性表现，冠状动脉造影正常，左心室造影示心尖部气球样变，收缩期呈现章鱼瓶样征象为确诊依据，中西医结合治疗及随访提示预后良好。结论：应激性心肌病，中西医结合治疗，疗效确切。

关键词：应激性心肌病；诊断；中西医结合

应激性心肌病被认为是一种急性扩张型心肌病。日本学者Dote等[1]在1991年首先对此病进行了报道描述，又名“章鱼瓶综合征、心碎综合征”。后来有学者结合其发病早期独特的心尖部收缩功能障碍临床表现，将其命名为“左心室心尖部气球样变综合征”。Pavin D[2]及近年来的Desmet WJR[3]和Sharkey SW[4]结合本病患者发病共性，即发病前有一个显著的心理或生理应激情况，而且发病同时患者的应激性物质(如血浆儿茶酚胺)水平显著增高，固将本病命名为应激性心肌病。自2006年欧洲心血管年会后，应激性心肌病再一次成为世界各国心血管领域研究研究的新的热点，应激性心肌病发病机理诊断与治疗也是亟待需要一个统一的诊疗指南。

1资料与方法

1.1纳入和排除标准应激性心肌病目前国际上仍尚无统一的诊断标准。Prasad[5]Wittstein IS[6]等提出满足以下标准即可诊断为应激性心肌病：(1)中年女性居多；(2)多有强烈精神刺激；(3)发病患者有心前区压榨疼痛，窒息感；(4)心电图ST段抬高或T波改变；(5)心肌酶升高；(6)心脏超声示LVEF减低；(7)心脏造影未见有意义的冠脉狭窄。所选病人符合应激性心肌病诊断，并排除严重的肝肾功损害及其他代谢性疾病或其他严重的全身性疾病。

1.2一般资料收集2011年至2014年在我院就诊的应激性心肌病患者共13例，其中男2例，女11例，年龄29～67岁，且均无高血压、糖尿病、肝肾功损害及其他严重的全身性疾病。

1.3诱因发病前都有生理或心里上的强烈应激状态，家庭成员离世4例，工地事故惊吓3例，工地劳累1例，骨科手术恐惧1例，车祸2例，婚姻问题2例。

1.4临床表现症状：胸痛13例，胸闷13例，心悸11例，昏厥4例，气短7例，左肩放射痛2例。体征：心动过速4例，心动过缓2例，血压低7例(≤89/59mmHg)。

1.5辅助检查

1.5.1心电图窦性心律13例，ST抬高4例，ST段压低9例，QT间期延长4例(平均0.524s)，T波倒置5例，V1～V3出现病理性Q波3例。

1.5.2心肌酶谱13例出均现的轻度改变，肌钙蛋白I均有轻度升高0.10～0.21ng(正常值0～0.06ng/mL)，肌酸激酶的同工酶MB 29～40U/L(正常值0～25U/L)。

1.5.3超声心动图LVEF均有明显下降28%～43%(正常值≥50%)。

1.5.4冠脉造影均衡型，LM无明显狭窄，LAD无明显狭窄，前向血流TIMI III级，LCX无明显异常，前向血流TIMI III级；无冠脉痉挛和血栓形成。左心室造影：心尖部气球样变，收缩期呈现章鱼瓶样征象。

2中医诊断及用方

2.113例应激性心肌病临床证型统计结果见表1。

表1　13例应激性心肌病证型统计

2.2证型诊断及用方见表2。

表2　诊断与用方

3治疗与转归

3.1西医治疗，目前尚无标准化方案，偏向于对症治疗和个体化治疗，纳入次本研究中每位患者的治疗方法都不尽相同，但对症支持治疗是此病诊治的重要原则。首先，对纳入本研究的患者均进行急性期的处理，如紧急处理急性感染和其他的应激事件。第二，根据患者多有心理上的强烈应激反应，再结合病人及其家属实际情况，特别注重了患者的心理疏导，而且邀请了心理专科医生参与本次治疗过程，必要时给予一定的精神类药物辅助治疗。第三，对症处理和支持性疗，包括休息(卧床1～3d)、监护、吸氧(2～4L/min)、减少探视，急性和持续性胸痛或明显气短、焦虑者可应用罂粟碱(如吗啡4～8mg)，阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)均适用。治疗中可参照急性冠脉综合征2007年治疗和用药指南，主要采用负性肌力药物(倍他乐克)、口服或是静脉应用硝酸酯类药物(硝酸甘油)、抗血小板药物(阿司匹林)、肝素，在未行冠脉介入前的抗凝治疗是安全的[7]。此外，对于有血流动力学改变或心动过缓者β受体阻滞剂应禁用，存在冠状动脉的痉挛者可以考虑使用CCB类药物。

3.2中医治疗，根据发病机制，可分为气滞血瘀、心胆气虚、痰浊瘀阻等证，采用先治其标，后治其本，先祛邪，后扶正的原则，针对气滞、血瘀、心胆气虚、痰浊而采用活血化瘀、安神定志、通阳泄浊的治法。胸痛剧烈者，加乳香、没药、降香；虚烦不寐者，加酸枣仁、远志；纳呆者，加茯苓、神曲；痰浊化热者，加黑山栀、竹沥；气短乏力、头晕目眩，加用人参、黄芪；心气郁结者，加用柴胡、郁金、合欢皮，心烦易怒者，加服逍遥散。

3.3疾病转归按急性冠脉综合征治疗指南合中医特色疗法，1例24h后病情好转，余患者住院6～9d复查，LVEF 52%～76%，所有患者痊愈出院。门诊随诊心电图在9d～200d恢复正常，余常规检查未见明显异常。

4预后及调护

应激性心肌病发病初期症状重且凶险，往往多伴有心功能的减低、急性肺瘀血、低血压、心源性休克、心脏的骤停或其他严重的心律失常。但准确的诊断和治疗后，患者康复迅速，多能在住院一周后出院。目前纳入观察的患者未有再发急性心血管事件，故应激性心肌病的预后较好，这与近期的个临床报道相符[8]。根据文献报道[9]和本次纳入观察的患者可以明显看到，应激性心肌病是一个高误诊率的疾病。其致命性并发症在于左室变薄引起的心脏破裂[10]。但是总体而言，应激性心肌病的预后是较好的。在中医以疏肝解郁为原则的院外调理跟踪调查中，显示出了独特优势。

5讨论

应激性心脏病多发于女性，伴有心理和生理的强烈应激反应，以胸痛为首发症状，常易误诊为急性心肌梗死，是一种特殊类型的心肌病。其疾病确切机制尚不明确，但多学者多认为交感神经过度兴奋和儿茶酚胺增多为其主要机制。心肌酶、心电图及其他常规缺乏特异性，这也是误诊的根源所在，详细的病史加上心室的造影具有较高的诊断价值。β受体阻滞剂具有抑制儿茶酚胺的作用，降低心肌氧耗，增加冠脉供血，此类药物是国内学者强烈推荐使用的，并应作为常规用药[11]。Pawlak M等在应激性心肌病的随访(1002±552d)中发现，应激性心肌病的患者与急性心肌梗死的患者的心血管不良事件发生率并无明显差异(24.1%∶41.3%,P=0.13)，而且应激性心肌病远期死亡并非急性心血管事件造成[12]。本临床观察表明，中西医结合治疗能各自发挥优势，不仅在病的急性期具有协同治疗作用，而且远期预后方面比单独的西药治疗更具有优势。

参考文献

[1]Dote K，Sato H，Tateishi H，et al. Myocardiol stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms a review of 5 cases[J].J Cardiol，1991，21(2)：203-214.

[2]Pavin D，Breton H，Daubert C. Human stress cardiomyopathy mimicking acute myocardial syndrome[J].Heart，1997，78(5)：509-511.

[3]Desmet WJR, Adriaenssens BFM, Dens JAY. Apical ballooning of the left ventricle：first series of white patients[J].Heart，2003，89(9)：1 027-1 031.

[4]Sharkey SW，Lesser JR，Zenovich AG, et al. Acute and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from the United States[J].Circulation，2005，111(4)：472-479.

[5]Prasad A.Apical ballooning syndrome：an important differential-diagnosis of acute myocardial infarction[J].Circulation，2007，115(5)：56-59.

[6]Ilan S. Wittstein, David R. Thiemann, Joao A.C. Lima, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress[J].The New England Journal of Medicine，2005,352(6)：539-548.

[7]Buchholz S，Rudan G. Tako-tsubo syndrome on the rise：a review of the current literature[J].Postgraduate Medical Journal，2007，83(978)：261-264.

[8]陈千生，浦晓东.应急性心肌病的研究进展[J].国际心血管病杂志,2009，36(2)：111-115.

[9]卢红涛，李欣，周艳华.应激性心肌病误诊为急性心肌梗死的临床分析[J].长江大学学报(自科版),2013，10(3)：5-6.

[10]Kumar S，Kaushik S，Nautiyal A，et al. Cardiac rupture in takotsubo cardiomyopathy：a systematic review[J].Clin Cardiol，2011，34(11)：672-676.

[11]谢亮，刘挺松，宫剑滨.应激性心肌病的研究进展[J].东南国防医药,2015，17(1)：70-72.

[12]Pawlak M，Roik M，Kochanowski J，et al. Comparison of on admission ST-segment elevation tako-tsubo patients and myocardial infarction women:in-hospital course and long-term follow-up[J].Kardiol pol，2012，70(3)：233-240.