微创前后节联合手术和传统切口前后节联合手术治疗黄斑前膜的对比研究

方晓珊　方妙娟　黄伯健　张健珠　陈俊洪（普宁市人民医院，广东 普宁 515300）



微创前后节联合手术和传统切口前后节联合手术治疗黄斑前膜的对比研究

方晓珊方妙娟黄伯健张健珠陈俊洪
（普宁市人民医院，广东 普宁 515300）

目的 对比研究23G玻璃体切割术联合1.8 mm微切口白内障手术（微创前后节联合手术）与传统的20G玻璃体切割术联合3.2 mm切口白内障手术（传统切口前后节联合手术）治疗合并白内障的黄斑前膜患者的疗效，手术效率以及安全性。方法 共研究了44例合并白内障的黄斑前膜患者，年龄56～77岁，平均64岁；病程2～36个月，平均9.3个月。其中2008年1月至2009年12月的20例患者为传统切口前后节联合手术组，进行了3.2 mm切口白内障摘除术+人工晶体植入术+20G玻璃体切割术+内界膜剥离术。2010年1月至2011 年12月的24例患者为微创前后节联合手术组，进行了1.8 mm微切口白内障摘除术+人工晶体植入术+23G玻璃体切割术+内界膜剥离术。观察指标包括术前晶状体混浊情况，术前术后裸眼视力、矫正视力、术后第一天视力（均采用LogMar视力）、OCT检查结果、手术时间、术中术后并发症等。结果 微创手术组术前术后的最佳矫正视力分别为0.83±0.11，0.52±0.20，P＜0.001。传统手术组术前术后的最佳矫正视力分别为术前微创手术组的平均矫正视力为0.82±0.12，0.53±0.18，P＜0.001。术后第1天裸眼视力，微创手术组为0.63±0.20，传统组为0.78±0.19，P=0.011＜0.05。微创组术前术后黄斑中心凹厚度分别为（300.75±18.67）μm，（228.5±23.52）μm，P＜0.001。传统手术组术前术后黄斑中心凹厚度分别为（297.91±19.64）μm，（224.60±22.39）μm，P＜0.001。两组间术前术后视力，术前术后黄斑中心凹厚度的差异均无明显统计学意义P＞0.05。微创手术组平均手术时间为（38.25±6.66）min，传统切口手术组平均手术时间为（53.60 ±7.10）min，两组间的差异有显著的统计学意义（P＜0.001）。术中，术后两组均无手术并发症。结论 与传统切口的前后节联合手术相比，23G玻璃体切割术联合1.8 mm微切口白内障手术治疗黄斑前膜，具有切口小，手术时间及恢复时间短，术后反应轻等优点。

1.8 mm微切口超声乳化白内障摘除术；23G玻璃体切除系统；内界膜剥离术；黄斑前膜；白内障

特发性黄斑前膜是常见的黄斑部疾病，多发于老年人，患者有视物变形，视力下降等症状。对这类患者通常采取玻璃体手术联合内界膜剥离进行治疗，但是对合并白内障的黄斑前膜患者，晶状体的混浊会增加手术的难度，而且玻璃体手术后，白内障的加重也会影响术后视力的提高。因此目前治疗合并白内障的黄斑前膜多采用前后节联合手术。随着手术设备的不断改进，微创手术是近几年眼科的最重要进展之一。本研究对比了传统的20G玻璃体切割术联合3.2 mm切口白内障手术（传统切口前后节联合手术）与23G玻璃体切割术联合1.8 mm微切口白内障手术（微创前后节联合手术）在合并白内障的黄斑前膜患者治疗中的的疗效，手术效率以及安全性。

1　资料与方法

1.1研究对象：2008年1月至2011年12月在我院诊断为黄斑前膜合并白内障的44例患者，其中男性16例，女性28例。患者年龄56～77岁，平均64岁。病程2～36个月，平均9.3个月。根据Emery核硬度分级标准，晶状体核硬度为Ⅱ级核36例，Ⅲ级核8例。

1.2研究方法：2008年1月至2009年12月的20例患者为传统切口前后节联合手术组，进行了3.2 mm切口白内障摘除术（phacoemulsification，phaco）+人工晶体植入术（intraocular lens，IOL）+20G玻璃体切割术（pars plana vitrectomy，PPV）+内界膜剥离术（internal limiting membrane peeling，ILMP）。2010年1月至2011年12月的24例患者为微创前后节联合手术组，进行了1.8 mm微切口phaco+IOL植入术+23G PPV+ILMP。所有患者术前术后均进行了视力，最佳矫正视力（均采用LogMar视力），黄斑区光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT），及常规的眼部检查。所有手术均由同一手术者进行。Phaco术采用上方透明角膜切口；术前使用A超测量眼轴，角膜曲率计测量角膜曲率，按SRK-T公式选择人工晶状体度数，术中植入Akreos MI60型人工晶状体（微创手术组）或Akreos Adapt型人工晶状体（传统手术组）。

2　结 果

44例患者术后随访3～18个月，平均8.3个月。

2.1视力：两组患者术后末次随访的最佳矫正视力均明显优于术前的最佳矫正视力，微创手术组术前、术后的最佳矫正视力分别为0.83± 0.11，0.52±0.20，P＜0.001。传统手术组术前术后的最佳矫正视力分别为0.82±0.12，0.53±0.18，P＜0.001。两组间术前及术后视力的差异均无统计学意义。所有患者术后的裸眼视力与最佳矫正视力相比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第1天，微创手术组的裸眼视力明显优于传统手术组，微创手术组为0.63±0.20，传统组为0.78±0.19，P=0.011＜0.05。

2.2黄斑区光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT）结果：术前OCT显示黄斑区神经上皮层内表面有高反射光带，神经上皮层增厚，微创组和传统组术前黄斑中心凹厚度分别为（300.75±18.67）μm，（297.91±19.64）μm，两组间并无明显差异（P＞0.05）。术后OCT示黄斑结构大致恢复正常，神经上皮层内表面光滑，黄斑中心凹的厚度明显减轻，微创组和传统组中心凹厚度分别为（228.5±23.52）μm，（224.60±22.39）μm，两组间并无明显差异（P＞0.05）。微创手术组和传统手术组术前术后黄斑中心凹厚度的差异均有明显的统计学意义（P＜0.001）。

2.3并发症：44例患者术中及术后均未出现明显并发症。

2.4手术时间：微创手术组的平均手术时间为（38.25±6.66）min，传统切口手术组平均手术时间为（53.60±7.10）min，两组间的差异有显著的统计学意义（P＜0.001）。

3　讨 论

不完全的玻璃体后脱离刺激了视网膜内界膜被认为是黄斑前膜的起因，黄斑前膜可以是特发性的也可以是继发性的，特发性黄斑前膜无确切的眼病史。常导致患者视物变形和视力下降［1］。内界膜剥离已被广泛应用于黄斑部的疾病，有报道称黄斑前膜患者进行内界膜剥离后均取得较好的临床效果［2-3］。本组病例中，所有患者术后中心凹厚度明显下降，黄斑的结构也大致恢复正常，取得较好的效果。内界膜剥离是很精细的操作，需要术者有高超的手术技巧，进行联合手术，去除浑浊的晶体，有利于术中观察眼底和进行精细操作。

玻璃体手术后最常见的并发症是白内障，包括了皮质性，后囊下和晶状体核硬化等类型，其发生率为12%～80%［4-6］。2010年9月宋志杰、吕林等对特发性黄斑裂孔术后有晶状体眼与人工晶状体眼视力恢复情况进行了比较，发现人工晶状体眼组术后视力提高率高于有晶状体眼组，两组术后视力提高率差异有统计学意义（t=4.809，P=0.028）［7］。这说明屈光间质的改善对黄斑部疾病患者的预后有重要意义。采取联合手术可以避免玻璃体切割术后因白内障加重而导致视力的再次下降，甚至需要进行二次手术摘除白内障，减轻患者的精神压力和经济负担。

在过去的几年里，白内障手术与人工晶状体技术有了长足的进步，眼科医师的观念也随着科学技术的发展发生转变。白内障手术并不仅仅是为了摘除混浊的晶状体，人工晶状体植入手术也不仅仅是使患者看得见，白内障摘除与人工晶状体植入手术的目的是使手术后的人工晶状体眼获得最佳的视光学质量，白内障摘除手术已不再是眼科医师传统观念的复明性手术，而正在向屈光性手术转变。用“屈光性白内障手术”（Refractive Cataract Surgery）可以较为准确地定义这种全新理念下的白内障手术。黄斑前膜的前后段联合手术不同于糖尿病、视网膜脱离、玻璃体积血等疾病的前后段联合手术，黄斑前膜的患者可以在术前获得准确的生物测量，从而得到一个准确的人工晶状体度数来矫正术前的屈光不正。在我们的这组病例中，不仅治疗了黄斑部疾病，同时矫正了患者术前的屈光不正，变复明手术为屈光手术。在本组病例中，术后的裸眼视力与矫正视力相比无明显统计学差异。

近年来，超声乳化手术的最大的进步之一是手术切口的缩小。白内障术后角膜的散光状态可随着手术切口的大小，位置等而改变，而角膜的切口越小，手术源性的散光也越小，一般而言，切口每减少0.5 mm，散光可减少约0.25 D［8-10］。有文献报道［11］，同轴1.8 mm微切口超声乳化术能有效降低手术源性的散光，加快视力的早期恢复。23G玻璃体切除系统自2005年C.Eckardt［12］报道以来，在临床的应用越来越广泛。该系统结合了20G和25G的优点，具有免缝合，愈合快，手术时间短等优点［13］，23G玻璃体切除系统的推广和应用，使玻璃体切割术真正迈进了微创时代。一般认为，黄斑部手术是23G玻璃体切除系统的主要适应证。在本组病例中，术后第一天，微创手术组的所有患者均只在巩膜穿刺口局部充血，并无明显的畏光流泪等刺激症状。虽然至末次随访时，两组患者的术后视力并无明显差异，但是微创手术组术后第一天的视力明显优于传统手术组，可见与传统手术组相比，微创手术术后反应更轻，患者恢复更快。

前后段联合手术是现代眼科手术发展的结晶，23G玻璃体切除系统联合1.8 mm微切口白内障手术可以说是目前眼科领域最微创的联合手术方式。黄斑前膜患者进行23G玻璃体切除和1.8 mm微切口白内障联合手术方式有如下特点：①由于此类患者数没有视网膜脱离，眼内压基本正常，术中不容易出现后房压力低而造成的前房涌动，而且1.8 mm微切口的白内障手术由于切口小，前房稳定性很好，所以可以先行白内障超声乳化吸除术，并可植入人工晶体后再放置后灌注进行玻璃体切割术。如果先放置后灌注容易造成液化玻璃体的丢失，引起后房压力低，超声过程中容易前房涌动。如果在超声乳化吸除术前打开后灌注，容易造成后房压力过高，不利于超声乳化。②由于白内障1.8 mm的切口小，密闭性好，所以可以在进行白内障手术时就植入人工晶体，在白内障手术整个过程完成后再接着进行23G玻璃体切割术的过程。这是与传统切口联合手术最大的不同。由于3.2 mm切口较大，密闭性能不够，所以一般先行白内障超声乳化吸除术，前房填充黏弹剂，透明角膜切口临时缝合1针，然后再行玻璃体手术，在内界膜剥离后再植入人工晶状体。由于微创手术组操作步骤的减少，可以明显缩短手术时间。在本组病例中，微创手术组的平均手术时间只需（38.25±6.66）min，而传统手术组则为（53.60±7.10）min。为由于联合手术对医师的要求较高，必须同时具备前后段手术的手术技巧，本组病例均由同一术者完成。如果缺乏类似的医师，则最好由前后段手术医师分别完成各自手术操作，23G玻璃体切除联合1.8 mm切口白内障手术，两个手术过程几乎是分别独立的，这就更方便了前后段医师的合作。只有这样才能减少术中术后并发症，使手术达到完美效果。

玻璃体切除内界膜剥离手术能有效恢复黄斑结构，超声乳化人工晶状体植入术能有效治疗患者的屈光不正及白内障，二者结合治疗合并白内障的黄斑前膜患者，不仅能恢复患者黄斑的形态及功能，而且能改善患者屈光状态，从而提高患者视力，减少患者手术次数，减轻患者的精神压力和经济负担，是一种值得推荐的联合手术。而采用23G玻璃体切除系统和1.8 mm微切口白内障手术系统，则使得切口更小，术后医源性散光小，免缝合，缩短了手术和恢复的时间，术后刺激症状少，反应轻，是真正意义上的微创手术，将是未来手术发展的趋势。

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