慢性脊髓损伤患者的营养问题及干预①

王玉明，马科，武永刚，宫慧明



慢性脊髓损伤患者的营养问题及干预①

王玉明1,2，马科1,2，武永刚3，宫慧明1,2

[摘要]脊髓损伤患者伤后能量、葡萄糖、脂肪和维生素的代谢都会发生变化。营养相关并发症会对生活质量产生一定影响。营养干预计划包括提供个体化营养咨询、纠正能量不平衡和血脂异常、补充与能量代谢相关的肌酸和维生素，检测相关指标，开展促进健康相关的工作。脊髓损伤后适当的营养干预有助于减少因生理和代谢变化发生相关疾病的危险。

[关键词]脊髓损伤；营养；干预；并发症；综述

作者单位：1.中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068；3.内蒙古巴彦淖尔市医院，内蒙古巴彦淖尔市015000。作者简介：王玉明(1965-)，男，内蒙古包头市人，硕士，副主任医师，主要研究方向：脊柱骨折及脊柱脊髓损伤的治疗。E-mail: wym.sq@163.com。

[本文著录格式]王玉明，马科，武永刚，等.慢性脊髓损伤患者的营养问题及干预[J].中国康复理论与实践, 2016, 22(1): 69-71.

CITED AS: Wang YM, Ma K, Wu YG, et al. Nutritional problems and interventions after spinal cord injury (review) [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(1): 69-71.

外伤性脊髓损伤影响患者的代谢，改变其生活方式，可能出现营养问题。脊髓损伤患者会出现体重、心血管疾病风险及胰岛素抵抗增加，产生能量、葡萄糖、脂肪和维生素等代谢改变，并会逐渐发展形成骨质疏松症；脊髓损伤患者的许多并发症与能量、葡萄糖、脂肪和维生素的变化有关。营养相关并发症影响患者的生活质量。脊髓损伤后，适量的营养有助于减少因生理和代谢变化所致疾病的可能性。目前对脊髓损伤患者的营养干预知识很不足。

1　脊髓损伤后的营养相关并发症

脊髓损伤患者存在葡萄糖和脂质代谢改变，它们与身体成分变化有关。脊髓损伤后肌肉质量减少、脂肪组织增加，导致葡萄糖摄取受损，影响葡萄糖代谢的动态平衡。脊髓损伤患者机体胰岛素抵抗，高胰岛素血症，葡萄糖耐量不良，心血管疾病和肥胖风险的增加，这都与神经功能缺损的严重程度和水平相关。脊髓损伤后，患者生活方式发生改变，影响血糖管理，增加心血管系统疾病的发病率和死亡率。脊髓损伤后，完全性四肢瘫痪患者血清葡萄糖浓度和糖尿病的发生率显著增高。虽然脊髓损伤患者的性别对血糖水平无明显影响，但是男性患者的胰岛素水平要比女性高。脊髓损伤患者的葡萄糖摄取比明显高于正常人。存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症的脊髓损伤患者易发2型糖尿病、动脉粥样硬化和缺血性心脏病等疾病。依据目前标准，可确定导致脊髓损伤患者患冠心病的危险因素，并对其进行积极干预[1-3]。脊髓损伤发生后，患者早期即可发生脂质代谢异常，并随时间而逐渐进展加重。

2　能量不平衡

脊髓损伤恢复期患者肥胖多见。要保持健康体重，必须保持能量摄入和消耗之间的平衡。静息代谢率、个体活动量和食物热效应3个因素决定了每天总的能量消耗量。脊髓损伤后，维持该平衡相对困难。由于脂肪体重没有减少，交感神经系统活性降低，以及身体活动水平普遍偏低，脊髓损伤恢复期患者的静息代谢率比健康人要低14%～27%。由于常高估脊髓损伤患者实际的能量需求，因而需要用特异的静息代谢率验证方程进行测量[4]。同时，脊髓损伤患者的身体活动水平和食物热效应都偏低。脊髓损伤后，如果不对膳食安排进行修改，每天能量摄入量很容易超过消耗量，从而导致体重增加[5-7]。

尽管目前普遍认为肥胖的脊髓损伤患者存在健康风险，但仍缺乏关于对减肥效果、营养及高危患者体重控制方面的研究。Chen等对16例超重或肥胖的脊髓损伤恢复期患者实施干预，每周以注册营养师为中心，患者参加一次90 min的咨询会议，共12周；膳食计划强调高纤维、富含营养的食物(包括水果、蔬菜、谷物和肉类)，适度给予奶酪、糖和脂肪。减肥计划包括运动和行为矫正。结果显示，体重平均减少3.5 kg(为初始体重的3.8%)，体质量指数、人体测量指标和脂肪质量均显著减少；瘦物质、血红蛋白、白蛋白和骨矿物质含量保持不变；血压和胆固醇没有显著变化；高密度脂蛋白有所减少；存在体重减轻、腰围减少和肠运动所需时间减少的倾向；出现摄入营养质量和纤维消费量增加的趋势；患者存在心理和身体功能的变化。涉及测量的指标包括体重、体质量指数、腰围、颈围、皮褶厚度、脂肪量、瘦物质、骨矿含量、血压、血脂水平、血红蛋白浓度、白蛋白浓度、所掌握的营养知识、饮食习惯、肠道功能和社会心理健康等[8]。有4级证据表明，结合饮食和运动的干预计划，能有效减少脊髓损伤患者的超重问题。

3　健康促进及营养干预

Zemper对脊髓损伤干预组患者在3个月内参加健康工作坊6个半天，包括营养、身体活动、生活方式管理和继发疾病预防等内容，结果显示干预组营养量表得分增加，两组体质量指数增加，饮食和体重相关行为都有显著改善[9]。1B级证据支持对脊髓损伤患者采取改善健康相关的行为。

对14例有功能障碍的青少年脊髓损伤者进行16周行为干预及运动和营养教育，按有氧和肌力锻炼程序表，在父母陪同下，每2周参加1次营养教育和行为矫正课程。测试包括有氧健身、动态心率、动态摄氧量、动态峰值摄氧量、手臂和肩的力量、体重、体质量指数、血样本评估。结果表明体重、体质量指数或血液指标整体没有显著变化，脂肪没有增加；全身肌肉组织、最大输出功率、工作效率和静息氧摄取量都显著增加；肩伸展强度有所增强[10]。4级证据表明营养教育计划结合运动和行为矫正有效。

4　血脂异常的营养干预

对伤后2年以上的脊髓损伤患者进行饮食教育，营养师至少评估受试者饮食依从性2次，干预后总胆固醇水平显著下降，而未接受营养干预的对照组水平升高；治疗组低密度脂蛋白胆固醇水平下降，对照组没有升高[11]。2级证据表明进行营养咨询可引起血脂结果改善：在营养师指导下，存在血脂异常和心血管疾病风险的脊髓损伤患者依从性提高，血脂水平改善。建议脊髓损伤患者限制每天摄入的总热量，其中脂肪小于30%，饱和脂肪小于10%，胆固醇低于300 mg，碳水化合物占总热量60%。

给予19例成年男性脊髓损伤患者每天补充二十二碳六烯酸(DHA) 0.75g、二十碳五烯酸(EPA) 1.5g；6个月后，4级证据表明血脂没有显著变化[12]。Omega-3不饱和脂肪酸具有抗炎、抗血栓形成、降血脂和血管舒张等功能，有助于预防一般人群缺血性心脏疾病的发生。4级证据表明，补充Omega-3脂肪酸6个月后，脊髓损伤患者的上肢力量和耐力增强[13]。

5　维生素缺乏及补充

5.1维生素D

由于阳光照射减少、饮食摄入不当及药物的影响，维生素D缺乏在脊髓损伤患者中很常见。维生素D的缺乏导致钙缺乏症和继发性甲状旁腺功能亢进，进一步引起骨丢失，加剧骨质疏松症，增加骨折风险；也可产生肌病和非特异性肌肉骨骼疼痛。脊髓损伤后，补充钙和维生素D等营养素，可能在骨健康中发挥作用[14-16]。

诊断为绝对维生素D〔25(OH)-D〕缺乏症脊髓损伤恢复期患者10例，接受维生素D350 μg，每周2次，并每天加用元素钙1.5g。2周后，血清25(OH)-D水平显著升高，但是多数患者仍低于正常范围。另对脊髓损伤慢性恢复期患者40例服用维生素D3每天20 μg，共12个月，饮食钙至少每天0.8g，并补充元素钙每天0.5g，无论其最初的血清维生素D水平如何，治疗后维生素D水平都明显升高。尽管4级证据表明补充维生素D3提高脊髓损伤恢复期患者血清25(OH)-D水平，但要维持其血清水平效果并不满意。目前，仍不确定补充维生素D3所需剂量和持续时间。应鼓励受试者每天饮食中至少含钙0.8g，并补充元素钙不少于0.5g。在6～12个月中，接受1-α羟维生素D2或安慰剂，个体间血清维生素D水平没有显著性差异[17]。如果要筛查脊髓损伤患者中维生素D缺乏症者，并补充维生素D，就要研究建立最佳诊断和补充标准[18]。

5.2维生素B12

维生素B12缺乏症没有已知的危险因素，出现的症状包括步态更加异常、抑郁或疲劳、上肢力弱、记忆丧失和疼痛加重，易筛选，补充后通常有效。维生素B12缺乏的脊髓损伤患者，最易患病的年龄是40～59岁，而完全性脊髓损伤患者的缺乏症会更突出。脊髓损伤患者补充维生素B12可改善神经或精神症状，所以建议除了对脊髓损伤患者进行早期筛查和治疗外，还要调查导致脊髓损伤患者维生素B12缺乏症的其他易感因素[19]。

6　肌酸

补充肌酸有助于ATP在短期的高强度运动中得到快速再合成。膳食中补充肌酸有利于提高肌力，并促进高强度锻炼后的体力恢复[12]。补充肌酸是否可以提高四肢瘫脊髓损伤患者的肌力和耐力，并改善上肢肌肉力弱者的功能？既有1A级证据表明，不能得到改善[12]；也有1A级证据表明，补充肌酸能提高完全性四肢瘫患者的运动功能，并提高运动训练的效果[20]。

7　营养对步行表现的影响

对于健康人群，给予有效的营养补充剂，能提高其活动功能并促进身体恢复。康复锻炼能使不完全性脊髓损伤患者的功能得到改善。为使脊髓损伤患者功能恢复到最佳状态，如何修改饮食营养，目前尚未开展广泛研究。2级证据表明，对步行后疲劳的不完全性脊髓损伤患者，补充乳清蛋白和碳水化合物，能使其步行距离增大，达到疲劳时间延迟，热量消耗增加，后续移动状态得到改善[21]。

食物摄入增加了代谢率。健康者在进餐后几分钟内，代谢率开始增加，1 h后达高峰，持续6 h，被称为营养诱导生热作用，由交感肾上腺系统激活。它对每天热量生产和维持体重平衡都很重要，并能抑制肥胖发生。存在胰岛素抵抗的情况下，许多肥胖个体的营养诱导生热作用低于正常水平。3级证据表明，四肢瘫患者交感肾上腺系统活性较低，而进餐诱导生热作用并未减少。因而，由大脑传出的交感肾上腺系统对刺激产生营养诱导生热作用不是必需的。

存在交感失神经支配和体位性低血压的患者，常出现餐后低血压。摄入食物后，患者体位性低血压的症状及程度会加剧。3级证据表明，摄入标准液体餐后，四肢瘫患者的体位低血压、心率或去甲肾上腺素水平不会改变。四肢瘫与截瘫患者对食物的摄入存在不同反应，这可能与损伤部位、性质及补偿机制有关。

脊髓损伤患者的神经源性肠道可引起胃排空延迟、肠道蠕动时间延长以及结肠蠕动功能差等，对生活质量产生重大影响。膳食纤维饮食有助于脊髓损伤患者神经源性肠道的管理。对于神经源性膀胱和尿道感染，功能性食物产品对健康有益，这超过了它们的基本营养功能，如红莓越橘汁适合于尿路感染患者。脊髓损伤后，患者易出现应激性溃疡，营养不良会使伤口延迟愈合或不能完全愈合。脊髓损伤患者出现应激性溃疡后，锌、白蛋白和前白蛋白水平都会偏低。

总之，脊髓损伤患者的各种营养素都处于较低水平，对可变因素或制动方面进行干预的研究少，很少有筛选和补充策略的建议。还需要更多研究评估脊髓损伤后营养干预的作用。

[参考文献]

[1] Bauman WA, Spungen AM. Coronary heart disease in individuals with spinal cord injury [J]. Spinal Cord, 2008, 46(7): 466-476.

[2] Dionyssiotis Y. Malnutrition in spinal cord injury: more than nutritional deficiency [J]. J Clin Med Res, 2012, 4(4): 227-236.

[3] Wong S,graham A,green D, et al. Nutritional supplement usage in patients admitted to a spinal cord injury center [J]. J Spinal Cord Med, 2013, 36(6): 645-651.

[4] BennegardgM, Karlsson AK. Higherglucose uptake in paralysed spastic leg [J]. Spinal Cord, 2008, 46(2): 103-106.

[5]gorgey AS, Mather KJ,gater DR. Central adiposity associations to carbohydrate and lipid metabolism in individuals with complete motor spinal cord injury [J]. Metabolism, 2011, 60(6): 843-851.

[6] Perret C, Stoffel-Kurt N. Comparison of nutritional intake between individuals with acute and chronic spinal cord injury [J]. J Spinal Cord Med, 2011, 34(6): 569-575.

[7] Khalil RE,gorgey AS, Janisko M, et al. The role of nutrition in health status after spinal cord injury [J].Aging Dis, 2013, 4(1): 14-22.

[8] Chen Y, Henson S, Jackson AB, et al. Obesity intervention in persons with spinal cord injury [J]. Spinal Cord, 2006, 44(2): 82-91.

[9] Zemper ED, Tat DG, Roller S, et al. Assessment of a holistic wellness program for persons with spinal cord injuries [J]. Am J Phys Med Rehabil, 2003, 82(12): 957-968.

[10] Liusuwan RA, Widman LM, Abresch RT, et al. Behavioral intervention, exercise, and nutrition education to improve health and fitness (Benifit) in adolescents with mobility impairment due to spinal cord dysfunction [J]. J Spinal Cord Med, 2007, 30(Suppl 1): S119-S126.

[11] Szlachcic Y, Adkins RH, Adal T, et al. The effect of dietary intervention on lipid profiles in individuals with spinal cord injury [J]. J Spinal Cord Med, 2001, 24(1): 26-29.

[12] Javierre C, Vidal J, Segura R, et al. Continual supplementation with n-3 fatty acids does not modify plasma lipid profile in spinal cord injury patients [J]. Spinal Cord, 2005, 43(9): 527-530.

[13] Javierre C, Vidal J, Segura R, et al. The effect of supplementation with n-3 fatty acids on the physical performance in subjects with spinal cord injury [J]. J Physio Biochem, 2006, 62(4): 271-280.

[14] Opperman EA, Buchholz AC, Darlingtong, et al. Dietary supplement use in the spinal cord injury population [J]. Spinal Cord, 2010, 48(1): 60-64.

[15] Lieberman J, Hammond F, Schreiner P, et al. Dietary intake and adherence to the 2010 Dietaryguidelines for Americans among individuals with chronic spinal cord injury: a pilot study [J]. J Spinal Cord Med, 2014, 37(6): 751-757.

[16]王玉明,高连军,李建军,等.脊髓损伤后骨健康[J].中国康理论与实践, 2015, 21(5): 524-529.

[17] Bauman WA, Morrison NG, Spungen AM. Vitamin D replacement therapy in persons with spinal cord injury [J]. J Spinal Cord Med, 2005, 28(3): 203-207.

[18] Cherniak EP, Levis S, Troen BR. Hypovitaminosis D: a stealthy epidemic [J].geriatrics, 2008, 63(4): 24-30.

[19] Petchkrua W, Burns SP, Stiens SA, et al. Prevalence of vitamin B12deficiency in spinal cord injury [J]. Arch Phys Med Rehabil, 2003, 84 (11): 1675-1679.

[20] Jacobs PL, Mahoney ET, Cohn KA, et al. Oral creatine supplementation enhances upper extremity work capacity in persons with cervical-level spinal cord injury [J]. Arch Phys Med Rehabil, 2002, 83(1): 19-23.

[21] Nash MS, Meltzer NM, Martins SC, et al. Nutrient supplementation post ambulation in persons with incomplete spinal cord injuries: A randomized, double-blinded, placebo-controlled case series [J]. Arch Phys Med Rehabil, 2007, 88(2): 228-233.

Nutritional Problems and Interventions after Spinal Cord Injury (review)

WANG Yu-ming1,2, MA Ke1,2, WU Yong-gang3,gONG Hui-ming1,2
1. Department of Spinal and Neural Functional Reconstruction, Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068, China; 2. Capital Medical University School of Rehabilitation Medical, Beijing 100068, China; 3. Bayannur Hospital, Bayannur, Inner Mongolia 015000, China
Correspondence to WANG Yu-ming. E-mail: wym.sq@163.com

Abstract:Most of the individuals with spinal cord injury (SCI) have nutritional problems in metabolism in energy,glucose, fat and vitamin after injury, which would influence the quality of life. Nutrition intervention program includes personalized nutrition consultation, correcting the imbalance of energy and lipid, supply of creatine and vitamins associated with energy metabolism, monitoring, and health promotion, are helpful to reduce the risk of complications related with metabolism.

Key words:spinal cord injury; nutrition; intervention; complications; review

(收稿日期：2015-06-09修回日期：2015-07-07)

[中图分类号]R651.2

[文献标识码]A

[文章编号]1006-9771(2016)01-0069-03

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.01.014