犬退化性二尖瓣疾病的诊治展望

沈明卫，黄利权

(1. 浙江大学生物系统工程与食品科学学院，浙江杭州 310058； 2.浙江大学动物科学学院)



宠物诊疗

犬退化性二尖瓣疾病的诊治展望

沈明卫1，2，黄利权2

(1. 浙江大学生物系统工程与食品科学学院，浙江杭州 310058； 2.浙江大学动物科学学院)

犬类获得性二尖瓣疾病是危害犬类最常见的心脏疾病之一，包括二尖瓣退化性疾病和感染性心内膜炎。感染性心内膜炎的发生率为0.04%～0.13%，发生率相对较低，以退化性二尖瓣疾病为主。

不同犬种的退化性二尖瓣疾病发生率存在明显差异，最常见于小型老年犬，如贵宾犬、蝴蝶犬、吉娃娃等犬种，是小型老年犬心衰的主要原因之一，且雄性犬比雌性犬发病早、病程进展速度快，发病原因至今尚不十分清楚，可能与遗传等因素有关，涉及到多个基因，其他因素如肥胖、饮食和活动量等均可能有一定的辅助作用。

1 发病机理

该病的发病特点为一个或多个瓣叶脱垂、瓣叶肥厚、瓣叶缩短等，通常因瓣膜上葡胺聚糖类积聚及瓣膜和腱索的纤维化所致。病初可在瓣膜上形成小结节，之后逐渐发生瓣叶胶原变性。葡胺聚糖类的积累可导致结节变厚、瓣叶变形和缩短，引起二尖瓣膜对合不全而返流。

葡胺聚糖类的积聚还可造成瓣膜和腱索脆性增加，一旦发生腱索断裂时则由腱索连接的瓣叶通常在心室收缩时凸出或脱垂进入心房，造成二尖瓣关闭不全。

2 疾病发展

该病患犬的病程通常较长，可能经过数月甚至数年，直至平衡由于腱索突然断裂而导致二尖瓣返流量急剧增加而破坏。在二尖瓣发生返流的疾病早期，由于神经荷尔蒙等激素代偿机制的激活，通过加强水钠潴留等，增加血容量来满足体循环的需要。由于返流使心肌负荷持续增大，心脏则可能发生代偿性离心性扩大，二尖瓣环会相应扩大而进一步加剧二尖瓣的返流。但在左心室心肌功能正常时，代偿性的血容量增加及心脏增大可使患犬无明显临床症状表现。

长期容积高负荷情况下的患犬可使心肌结构发生改变，收缩功能逐步下降，收缩力的下降又可导致左心室和左心房的血容量加大，左心房、肺静脉和肺部毛细血管静压升高，当肺部渗出液大于淋巴系统吸收能力时可引起肺部出现积液性水肿和左心充血性心衰。

在患犬左心充血性心衰发展的后期，由于二尖瓣返流的日趋严重则可引起肺部血管压力持续增高，使右心室血液射出到肺动脉的压力增加，导致右心室压力过负荷，引发心肌重塑和三尖瓣返流，逐渐发展为右心衰竭。

另外，心房和心室在代偿性扩大过程中，心内膜会发生纤维化，导致心房最后可能发生撕裂而形成心包积液。

3 临床诊断

二尖瓣疾病引起的心衰通常包括运动不耐受、咳嗽，后期由于肺水肿引起呼吸急促，严重患犬可导致呼吸窘迫和湿性咳嗽，咳嗽一般多在夜间、早晨、活动或紧张时发生。

心律严重紊乱时可导致心脏射血量急剧下降，出现短暂虚弱和昏厥。并发右心衰竭后，就会出现右心衰竭症状，如腹水、肝肿大及胸腔积液导致的呼吸困难等。

3.1 听诊检查 中年和老年小型患犬的左心尖部可听到收缩期杂音，处在心脏代偿期的患犬并不表现临床症状，随着疾病逐渐恶化，收缩期的血液返流杂音会越来越明显。

3.2 X光检查 胸部X光检查在重度二尖瓣病变中可见左心房和左心室变大，左心房会压迫位于心脏背侧的气管，也可能见到气管塌陷，肺静脉扩张和肺水肿等。

3.3 心电图 心电图检查可见左心房扩大(P波增宽)、左心房和左心室扩大(R波增宽和增高)，病情恶化的后期常会出现房性和室性心律不齐，左心房严重扩大时可出现房颤。

3.4 超声心动图 超声心动图能测量和观测到左心房和左心室的扩大程度，二尖瓣运动形态和瓣叶厚度变化，血液返流速度、并能通过测量EPSS、收缩期末容积指数、EF等评价二尖瓣返流严重程度及心肌的收缩功能变化情况等。

4 治疗方法

在持续的二尖瓣返流情况下，心脏结构已逐步发生改变，但处在发病初期或代偿期的患犬，药物治疗并无多大现实意义。

对二尖瓣返流继发的心衰，药物治疗主要集中在心衰出现之后，常用药物主要有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、正性肌力药物和血管扩张剂等四类药物。心衰的药物治疗只能暂时缓解临床症状，提高患犬的生活质量、延长寿命，无法从根本上治愈和逆转心衰的发展和最后结果。

外科手术在理论上可以阻止二尖瓣疾病的发展，提高二尖瓣的功能。包括二尖瓣置换和二尖瓣修复，以及不断发展中的心脏介入疗法。

目前，对于大多数退化性二尖瓣疾病的患犬来说，外科手术在技术上和经济上并不可行，但随着对瓣膜和腱索等生物力学性能的深入了解以及二尖瓣诊断和治疗技术的不断进步，手术治疗将逐渐变得可能和获得理想效果。

4.1 二尖瓣置换 一般用于获得性瓣膜疾病或先天性瓣膜发育不良所导致的严重二尖瓣返流情况，通常是左心室或左心房都严重扩大、且出现心衰症状，需依赖利尿剂治疗的病例。但如严重心力衰竭病例则不宜手术治疗。

4.2 二尖瓣修复 一般用于获得性瓣膜疾病所引起的中度和重度二尖瓣返流病例。二尖瓣修复的优点是不用进行抗凝治疗，也不需要使用昂贵的瓣膜假体。由于瓣膜结构的复杂性，损伤的多样性，如有瓣环扩大、瓣膜增生、腱索断裂等，手术非常复杂、手术后的结果较难预测。二尖瓣修复适合应用在心衰发生之前或刚发生心衰、有瓣膜结构缺陷性患犬。严重心肌功能不全或肺部高压患犬对手术耐受性较差，手术预后不良。

4.3 退行性二尖瓣疾病的介入疗法 使用二尖瓣夹技术的特点是相对简单、可靠、有效，不需要打开心脏，手术中导管通过股静脉或颈静脉进入右心房，穿过左右心房壁到达左心房，进入左心室后用二尖瓣夹夹住指定的瓣叶即可。手术创伤小，为复杂的开胸瓣膜手术提供了新方法。相信在不久的将来，像主动脉导管未闭中的导管封堵器、肺动脉狭窄中的球囊扩张术一样，制造出适合犬和猫心脏瓣膜特点的二尖瓣夹，为深受二尖瓣疾病困扰的患犬和患猫，尤其可为二尖瓣疾病比较多发的小型犬提供了生命守护。

5 分析讨论

退化性二尖瓣疾病多发于小型老年犬，发展到后期通常是心衰，是导致心脏疾病死亡的主要原因之一。二尖瓣疾病的发病部位包括一个或多个瓣叶脱垂、肥厚、缩短、瓣环扩大、腱索断裂等而导致心衰死亡。

目前对二尖瓣疾病的发病原因尚不十分明确，治疗上主要根据患犬个体心衰的发展阶段、临床症状和诊断结果确定，将各种作用不同的药物，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、正性肌力药物、血管扩张剂等，根据需要进行组合使用。内科治疗只能缓解患犬的心衰症状，提高生存质量，延长寿命，无法从根本上治愈或逆转心衰的发展和最后结果。

外科治疗上通过更换功能不佳的二尖瓣，或者对瓣叶、瓣环、腱索等部位进行修复，修复术与二尖瓣置换相比更具有优越性。由于患犬个体较小，血管和心脏操作难度较大，手术非常复杂。因此，国内外鲜有尝试，近年来发展起来的心脏介入疗法给退化性二尖瓣疾病注入了新思路。

另外，随着心脏疾病实验室诊断标记物及超声等新技术的发展，可能获得患犬早期及二尖瓣疾病进展过程中心肌变化方面的更多信息，将可为进一步外科和内科治疗提供重要支撑。

2016-08-10

沈明卫(1969-)，女，硕士研究生，主要研究方向为小动物疾病。E-mail：shendu@zju.edu.cn

S858.292

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1005-7307(2016)06-0036-002