五苓散应用浅思

2016-01-29梁荣琰陕西中医药大学基础医学院陕西咸阳712000

转化医学电子杂志 2016年2期

梁荣琰（陕西中医药大学基础医学院，陕西咸阳712000）

五苓散应用浅思

梁荣琰（陕西中医药大学基础医学院，陕西咸阳712000）

【摘要】目的：通过方药分析、名家经验阐明五苓散治证并非仅膀胱气化不利之蓄水证，实为治疗各种水液代谢异常之剂.方法：通过方药分析、名家经验阐明五苓散治证并非仅膀胱气化不利之蓄水证，实为治疗各种水液代谢异常之剂.结果：五苓散可治疗多种水液代谢异常，并非仅治疗蓄水证.结论：五苓散并非仅治疗太阳蓄水证，实为调节水液代谢之良方，合理化裁可治疗多种水湿病证.

【关键词】五苓散；蓄水证；水湿病证；名医经验

0 引言

五苓散出自于《伤寒杂病论》，自创立之初就普遍应用于临床.长期以来，五苓散一直被认为是专治太阳蓄水证的方剂，在《方剂学》中，其也被列为利水渗湿剂［1］.考诸历史，关于五苓散证病机的两大观点中，以张隐庵、张令韶、陈修园为代表的脾不转输之说比成无己为代表的水蓄膀胱说更合理.然而李克绍的三焦不利之说在结合前人理论的基础上进行了系统地说明，显然更具说服力，也更易为人所认同［2］.本研究认为，五苓散非仅如前贤之所述，专治蓄水证，凡属津液代谢异常之疾病，斟酌化用，均有立竿见影之效.现通过如下方面浅述，以飨读者.

1 五苓散之出处

五苓散出自《伤寒杂病论》，在《伤寒论》中有关五苓散的条文有8条，其中太阳病篇6条，阳明病篇1条，霍乱病篇1条；在《金匮要略》中有3条，其中痰饮咳嗽病篇1条，消渴小便不利淋病篇2条［3］.具体条文则不赘述，但纵览五苓散条文之众多，足可见张仲景对于五苓散的重视，也可看出五苓散应用范围之广.

2 五苓散之方药分析

2.1 组成用法五苓散用药精妙，组方严谨.其原方为：“猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六株，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）.上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息.”

2.2 方剂解析柯氏韵伯曰：“猪苓色黑入肾，泽泻味咸入肾，具水之体.茯苓味甘入脾，色黄入肺，清水之源.桂枝色赤入心，通经发汗，为水之用.合而为散，散于胸中则水精四布，上滋心肺，外溢皮毛，通调水道，一汗而解矣［4］.”方中茯苓味甘平，猪苓味甘平，甘虽甘也，终归甘淡，水饮内蓄，须当渗泄，必以甘淡为主，故茯苓为君，猪苓为臣.白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾渗湿，必以甘为助，故以白术为佐.泽泻味咸寒，泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使.桂枝辛热，肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥，肾恶燥，急食辛以润之，散湿润燥可以桂枝为使［5］.方中茯苓、白术为健脾除湿利水之常用组合，茯苓可利中焦水邪，猪苓利下焦之水，合泽泻则利水之功更著，妙在巧用一味桂枝，更增化水之功，并暗合上焦开发之旨，且兼可解表达邪.诸药相伍，以甘淡渗利、健脾温阳抑阴为主，兼以化气解表，使水湿之邪去，则诸证自消.

3 各医家对五苓散之认识

3.1 牟重临利水渗湿剂五苓散，主治水肿、泄泻、水饮内停、小便不利等病证，但临床上对尿频、多饮多尿等症亦有效果.现代研究表明，本方有利尿与抗利尿的双向调节作用.五苓散虽属利水渗湿之方，但对水液代谢正常者不显示利尿作用.五苓散证的病机为膀胱气化失司，失司者有不及与太过两方面，即小便不利与小便频多.牟医生认为，本方证可概括为全身性或局部的水液代谢障碍所引起的各种疾病，且近年来已得到临床印证，本方既能治疗全身性水肿与局部积液、停水，小便不利，尿潴留，又能治疗尿失禁、遗尿、尿频、尿崩症等.其临床应用范围很广，如肺心病、高血压病、肝硬化腹水、肾炎、水疝（鞘膜积液），水逆证（急性肠胃炎呕吐），腹泻、耳流清水、口流涎水、白带过多、眼球胀痛（眼压高）等，凡人体局部组织或某器官水液代谢障碍所致病症，本方均适用［6］.

3.2 王琦上文提到，无论水液停聚于何部位，该方均可适用.究其缘由，首先，五苓散证并非“膀胱蓄水”之一端.其次，五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津，病位不仅限于膀胱，病性有水湿（饮）停蓄某处与水津不布全身两种情况.第二，五苓散并非专事“利尿”，该方针对三焦气化不利，水湿（饮）内停，水津不布，或兼外邪未解之病机，并根据三焦膀胱与腠理毫毛相应、水制在脾的病理生理特点，以淡渗利水为主结合化气布津、解肌发汗、实脾制水而组方配伍.五苓散中药物特色配伍有以下二组：一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝，化气利水，分消水气.二是白术、茯苓配桂枝，化气布津，实脾制水［7］.

3.3 乔成林五苓散出自于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，不但主治太阳蓄水证及水湿内停证，还是通调三焦水道的名方.该方配伍利中兼补，温通并用，是温阳化气、利水渗湿的实用方剂.乔老［8］在此基础上自拟黄芪五苓散，直指肾脏疾病水肿的病机关键，疗效显著.方中黄芪、白术相互为用，健脾补气利水；茯苓能利能补，利水而不伤阴，补虚而不留邪；泽泻、猪苓利水治标，使湿去而脾健；益母草活血利水消肿，血水同治.乔老还提出“治水必先化气，化气必先温通”，以黄芪五苓散为基础方化裁，方中去益母草，加一味桂枝，一则温通脾阳，化中焦湿浊之气，二则温补肾阳，内助膀胱气化，同时辛温通阳，外达肌肤以开腠理，充分体现了乔老的学术思想［9］.

4 讨论

五苓散原多用来治疗太阳蓄水证，主要为膀胱气化不利所致，症见小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿，泄泻，舌苔白，脉浮或浮数［10］.近年来，一些学者根据自己的学习并结合临床经验，将五苓散广泛应用于各类疾病的治疗，在实践中丰富发展了仲景学说.本研究结合各位医家的经验，认为五苓散实为调节水液代谢之良方，斟酌化用，可治疗多种水湿之疾.如古有仲景之苓桂术甘汤，治中阳不足之痰饮；猪苓汤治疗阴虚水热互结之证等；今有黄芪五苓散治疗原发性肾病综合征、五苓散皮肤科应用［11］、苍辛五苓散加减治疗鼻渊.五苓散［12］也被誉为“千古利水第一方”，临床上多用其治疗与水湿有关的疾病，近现代医家根据五苓散确切的利尿效果灵活化裁，不但将其用于水湿病症，也应用于男、妇、儿科等各科疾病的治疗.总之，仲景之五苓散，并非仅为太阳蓄水证而设，实为调节水液代谢，治疗各类水湿代谢异常之良方.临证应用时，凡为水液运行失调所致疾病，无论其水停局部，抑或者水泛溢周身，只要是气不化津者均可用本方加减治之而取效.

【参考文献】

［1］连东辉，苗治国.五苓散辨［J］.河南中医，2011，31（6）：575.

［2］陈陆双，李晖，杨林林，等.五苓散的源流与病机探析［J］.中医临床研究，2014，6（10）：146－147.

［3］金汝真，余仁欢.五苓散的临床应用体会［J］.北京中医药，2011，30（5）：366－367.

［4］柯琴.伤寒来苏集［M］.太原：山西科学技术出版社，2010，57.

［5］王燕平，张琳.五苓散及其加减方的临床应用概况［J］.解放军药学学报，2012，28（5）：458－460.

［6］鲍建敏，沈丹，牟重临.牟重临老中医论方剂美学特征与效用［J］.新中医，2015，47（3）：18－20.

［7］倪诚，王琦，俞若熙，等.第二讲关于乌梅丸与五苓散治疗疑难杂病医案的探讨［J］.中医药通报，2012，11（2）：5－13.

［8］董盛，吴喜利，田杨.乔成林治疗肾病水肿学术思想探析［J］.中国中医药信息杂志，2015，22（1）：111－112.

［9］董盛，吴喜利，田杨.黄芪五苓散治疗原发性肾病综合征临床观察［J］.新中医，2013，45（12）：58－60.

［10］顿宝生，周永学.方剂学［M］.北京：中国中医药出版社，2006：61.

［11］赖火龙，谭金华.五苓散皮科应用体会［J］.中国中医药信息杂志，2014，21（4）：105－106.