彩超引导下颈内静脉穿刺置管术在腔镜行化脓性胆管炎手术患者中的应用

李玉柱（吉林省前卫医院麻醉科，吉林 长春 130000）



彩超引导下颈内静脉穿刺置管术在腔镜行化脓性胆管炎手术患者中的应用

李玉柱
（吉林省前卫医院麻醉科，吉林 长春 130000）

【摘要】目的 探讨微创彩色超声在颈内静脉穿刺术中的临床应用价值。方法 通过彩色超声定位颈内静脉，然后在其引导下进行颈内静脉穿刺。结果 60例颈内静脉置管患者全部一针成功。结论 彩色超声引导可以提高颈内静脉置管的成功率及减少并发症。

【关键词】微创；彩超引导；颈内静脉穿刺；急性化脓性胆管炎

随着彩超技术的发展，医师各种有创操作又有了一个新的助手，为医师达到精准治疗提供了有力帮助，为急性化脓性胆管炎患者手术治疗争取了更多时间。急性化脓性胆管炎是一种非常严重的疾病，可因病情的急骤发展而猝死。因此，强调重症术前早期的抗休克治疗及术中的进一步支持，同时联合使用足量有效的广谱抗生素，纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱，降低病死率。所以，彩超引导建立快速输血、输液的颈内静脉穿刺通路成为了治疗的关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2012年5月至2014年3月行急诊化脓性胆管炎手术患者60例，男25例，女35例，年龄45～75岁，其中5例房颤患者，2例偶发室性早搏患者，3例房早伴室早患者，10例心肌缺血患者。彩超选用日立公司型号为EUB5500的彩超机。

1.2 方法：所有患者入手术室后常规开放静脉通路，均采用全身麻醉，常规给予硫酸阿托品注射液0.5 mg，咪达唑仑注射液2～3 mg，枸橼酸芬太尼注射液0.1～0.2 mg，注射用苯磺酸顺阿曲库铵0.15 mg/kg，依托咪酯注射液0.2 mg/kg，行全身麻醉诱导，丙泊酚靶控、七氟烷（喜保福宁）吸入维持麻醉，60例患者均采用肩下垫一薄枕，58例选取右侧颈内静脉进行穿刺，2例选取左侧颈内静脉（彩超定位时发现右侧颈内静脉比左侧的窄，为保证穿刺节省时间）。首先，进行穿刺部位的消毒，铺无菌洞巾，用盐水冲洗深静脉导管和开皮器，然后连接好超声探头（使用无菌的塑料袋包好，确保无菌），为了保证无菌超声探头用碘伏做耦合剂，接着用超声探头进行定位颈内静脉。有两种方法一是沿着颈内静脉走行方向进行长轴平面内进针穿刺，在穿刺时，随着进针颈内静脉受压变瘪，针尖在静脉的正上方就可以进针直到回吸有血就可以进导丝（彩超可以看到导丝走行方向）、开皮器、进深静脉导管（彩超可以看到导管方向），另一种方法是短轴平面外技术，在穿刺时，随着进针颈内静脉受压变瘪，彩超跟踪针尖走行进入颈内静脉就可以进导丝、开皮器、深静脉导管，根据身高固定到12～13 cm，缝合打结，将深静脉导管进行U型固定（传统是直线型固定，影响患者活动和休息），不影响患者活动和休息，更能体现人文理念。

2 结 果

60例患者均一次穿刺成功并置入中心静脉导管，成功率100%，穿刺时间2～5 min（行传统中心静脉置管时需要准备、消毒、检查套管和穿刺接液，整个过程一般要5～10 min[1]），无血胸、气胸、动脉血肿、神经损伤等并发症。

3 讨 论

传统的颈内静脉中路穿刺置管术：穿刺点位于胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘构成三角的顶点、环状软骨水平处，左手食指定点，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内缘平行，针尖对准乳头，指向骶尾外侧，针尖与额平面成45°～60°角，进针深度一般为2.5～3.5 cm，针尖不宜超过锁骨，边进针边抽回血，抽到静脉血后，减少穿刺针与额平面角度为30°角。当血液回抽和注入通畅，左手固定穿刺针，右手送入导引钢丝约20 cm，退出穿刺针，此时固定好钢丝，用扩皮器扩开皮肤，送入深静脉导管，导管置入长度为颈内静脉12～13 cm，退出引导钢丝，抽得通畅回血末端拧紧肝素帽备用，缝皮固定贴上无菌敷贴。但由于各种解剖变异，加之急性化脓性胆管炎患者又常伴有感染性休克，感染性休克是一种患病率高、病死率高的临床综合征又是一种以血流分布异常导致组织灌注不足为特征的综合征[2]。感染性休克的病理生理学基础是毛细血管通透性增加、毛细血管扩张和微循环障碍，使血容量减少，导致组织量减少和心排出量降低。所以，根据病理生理的变化，急性化脓性胆管炎的患者静脉变细，动脉波动减弱，患者躁动不配合，用传统的穿刺方法很难达到快速的穿刺目的，反复的穿刺又容易造成血胸、气胸、静脉血栓、脉管炎等并发症[3-5]，给患者带来不良后果。

经由彩超定位颈内静脉可清楚颈部血管及明确解剖位置，在声像图上颈动脉表现为圆形管腔有弹性且具有波动感，颈内静脉为椭圆形管腔，随呼吸变化且受压变形，另外有一部分患者颈内静脉在彩超图像上表现为一侧狭窄，一侧粗大，如果不利用彩超定位穿刺在狭窄侧将很难成功，反复穿刺将造成血胸、气胸静脉血栓、血肿等并发症，反之利用彩超定位穿刺在粗大侧颈内静脉将极大提高成功率，减少并发症。在主观感觉穿刺上更具科学合理性，达到微创的目的，减少医患纠纷。

彩超引导的颈内静脉穿刺置管术用于急性化脓性胆管炎患者既可以达到快速精准的目的，又可以减少并发症，达到快速的输血、输液，保证手术中生命体征的平稳，降低病死率。因此，经彩超引导的颈内静脉穿刺置管术用于急性化脓性胆管炎是科学合理的，能够挽救无数条鲜活的生命，具有临床指导意义。

参考文献

[1] 陈瑞燕.中心静脉穿刺术在出血性休克患者中的应用体会[J].当代医学,2013,19(3):36.

[2] 管向东,寇秋野.感染性休克的血流动力学监测指标[J].创伤外科杂志,2007,9(2):97-99.

[3] 王春秀.外周中心静脉置管导管相关性感染的危险因素多因素分析[J].中国医学创新,2010,7(23):87-88.

[4] 吕尚东,方哲平,王朝荣,等.急性梗阻性化脓性胆管炎中心静脉穿刺特点与风险预防[J].浙江创伤外科,2008,13(5):456-457.

[5] 刘磊,解寒冰.彩超定位下PTCD治疗老年急性化脓性胆管炎48例体会[J].中国实用医药,2013,8(12):114.

中图分类号：R657.4+5

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）09-0036-01