经皮肝穿刺胆道引流及内支架置入治疗恶性梗阻性黄疸术后并发症的护理

胡 芳杨 波刘晓玲（ 泸州医学院护理学院，四川 泸州 646000； 泸州医学院附属医院介入病房，四川 泸州 646000）



经皮肝穿刺胆道引流及内支架置入治疗恶性梗阻性黄疸术后并发症的护理

胡 芳1杨 波2刘晓玲2
（1 泸州医学院护理学院，四川 泸州 646000；2 泸州医学院附属医院介入病房，四川 泸州 646000）

【摘要】目的 探讨经皮肝穿刺胆道引流及胆道支架置入术后常见并发症的原因及护理，促进患者术后康复。方法 通过对施行了经皮肝穿刺胆道引流及胆道内支架置入术的48例恶性梗阻性黄疸患者的临床资料进行分析。结果 48例患者中，14例出现了术后并发症，包括胆道出血1例，胆道感染7例，胆汁漏4例，胆道外引流管堵塞1例，引流管脱落1例。结论 掌握经皮肝穿刺胆道引流及胆道支架置入后可能发生的并发症及其护理，可以减少或避免并发症的发生，减轻患者的痛苦，促进患者的康复。

【关键词】经皮肝穿刺胆道引流；胆道内支架；恶性梗阻性黄疸；并发症；护理

恶性梗阻性黄疸是各种恶性肿瘤导致的胆管狭窄或阻塞而引起的黄疸，常见原因由原发性胆管癌、胆囊癌、胰腺癌等[1]。大多数恶性梗阻性黄疸在确诊时已失去手术机会，而内科治疗效果不佳，方法有限，经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）及胆道内支架置入术是恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的一种常用方法，可有效地减轻患者皮肤瘙痒、改善食欲，缓解肝功能紊乱，提高患者的生活质量[2]。但术后可能出现胆道出血、胆汁渗漏、胆道感染等并发症。2009年6月至2012年9月，对48例恶性梗阻性黄疸的患者施行了经皮肝穿刺胆道引流及胆道支架置入术，术后发生并发症14例，现将术后并发症的原因及护理对策报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组病例共48例，男28例，女20例，年龄32～92岁，平均58岁，其中肝门部胆管癌31例，胆囊癌3例，胃癌3例，胰腺癌5例，肝癌外科手术后肿瘤2例，肝转移性癌3例，结肠癌1例。患者表现为皮肤巩膜中、重度黄染，皮肤瘙痒，乏力，腹胀，厌油、尿黄，陶土样大便等症状。所有患者经超声、CT、MRI检查确诊。术后发生并发症14例，其中胆道出血1例，胆道感染7例，胆汁漏4例，胆道外引流管堵塞1例，引流管脱落1例。

1.2 手术方法：患者取仰卧位，在DSA透视下进行，手术采用局部麻醉，选择右侧胸壁8～9肋间隙腋中线穿刺，穿刺右胆管内，见胆汁流出后，注入少量稀释的对比剂，了解胆管的梗阻部位、程度和范围，取少量胆汁做细菌培养。置Cobra导管及超滑导丝，交替通过狭窄的部位，进入到十二指肠，再次造影，测量长度，则留置内外引流，部分患者10 d后放支架；若导丝不能通过狭窄部位则留置外引流管。注入对比剂后证实胆管引流通畅，固定稳妥并接引流袋，观察无不适后送回病房。

2 术后并发症的观察和护理

2.1 胆道出血：胆道出血是PTCD术后早期常见并发症，发生率为3%～8%[2]，其原因主要有：①行胆道穿刺、球囊扩张的等介入操作时损伤胆管；②穿刺置管过程中器械对肝实质及血管的损伤；③引流管侧孔位于正常穿刺道的肝实质内或肝血管内而没有完全到达胆道[2]。护理措施：①术后指导患者卧床休息，并予心电监护，遵医嘱常规应用立止血（蝮蛇血凝酶）1 kU肌内注射，密切观察患者的生命体征及穿刺处敷料有无渗血、渗液，引流管内引流液的颜色、量、性状的变化。②对于胆管轻微损伤且出血量较少者，可不予处理；若有血性液体从PTCD 管流出，2 h内量超过100 mL，可考虑为胆道出血，可给予2～3 mL 0.9%生理盐水+盐酸肾上腺素1 mg的配制液行PTCD 引流管内反复冲洗2～3次，也可遵医嘱从PTCD引流管内注入血凝酶1 kU，同时静脉注射血凝酶1 kU；如出血量较多、时间长甚至引起血压下降等症状，应给予输血、抗休克等治疗；若应用止血药无效者，可行肝动脉造影，了解穿刺置管过程中损伤肝实质或血管的情况并予栓塞止血。③若经引流管造影证实引流管的侧孔位于肝实质或肝血管内，则将引流管送入，使其侧孔完全位于胆道内即可止血；若已经形成动脉胆管瘘，应行肝动脉栓塞止血。本组1例患者术后出现引流液为血性胆汁并诉头晕，经嘱患者卧床休息，并遵医嘱静脉使用止血药物，并将止血药物从PTCD 引流管内注入反复冲洗，2～3 d后出血逐步停止，未发生大出血现象。

2.2 胆道感染：①胆道感染是恶性梗阻性黄疸患者最常见的并发症，发生率为30～50%[3]。其原因主要有：①胆道梗阻导致胆汁引流受阻，引起胆管内压力升高，胆汁淤积从而导致细菌繁殖，各种炎性因子被激活并产生和释放多种炎性介质，胆道造影时加压注射，使感染的胆汁经毛细血管与肝之间的交通支，进入血液循环，出现全身炎性反应综合征[4-6]；②引流管因出血或堵塞等原因造成引流不畅而引起感染。护理措施：①严密观察体温变化，每4 h测量一次。②注意严格无菌操作，保持外引流管的通畅，每日更换引流袋一次，引流袋位置应低于手术部位平面，防止引流液反流造成逆行感染。同时保持穿刺处敷料清洁、干燥。③由于胆道梗阻导致胆汁淤滞时间长，在穿刺成功后，应充分引流出较多的胆汁后再行胆道造影，注入对比剂时力量不宜过大，速度不宜过快。④加强营养，鼓励患者进食低脂、高蛋白质、高热量等易消化的食物，根据患者的饮食习惯，注意食物的搭配增进食欲，以提供机体足够营养提高患者免疫力。⑤可根据胆汁培养结果选择敏感抗生素治疗，使用时应按药物的半衰期合理用药，并观察药物的疗效和不良反应。⑥胆汁较浓稠或絮状物较多时，为保持引流通畅，应用0.9%生理盐水100 mL加庆大霉素16万U采用20 mL注射器对PTCD管进行反复冲洗，每天2～3次，每次缓慢注入5～10 mL，保留1～2 min后慢慢回抽，反复冲洗50～100 mL。感染严重者应根据药敏用药。注意：每次注入量应小于或等于每次抽出的胆汁量，注入后若不能抽出胆汁，应停止冲洗，待调整管道后再行冲洗；冲洗过程中应严格无菌操作。本组7例患者发生胆道感染，经积极应用抗生素，同时给予营养支持和正确有效的胆道冲洗，术后1周感染逐步得以控制。

2.3 胆汁漏：胆汁漏多是由于穿刺不当造成胆囊损伤所致，胆汁可经穿刺点漏出腹壁外或直接漏入腹腔。在护理时应注意：①密切观察患者生命体征，观察患者有无弥漫性腹痛、腹肌紧张及穿刺处有无胆汁渗出；②及时更换敷料，保持引流通畅，同时加强营养支持。本组4例患者出现胆汁漏出腹壁外，引流管周围敷料被浸湿，予充分引流，对症支持，抗感染治疗后胆漏停止。

2.4 引流管的堵塞和脱落：保持引流管通畅十分重要，可直接影响手术治疗的疗效引起继发胆道感染，也是延长患者生存期的重要因素之一。

2.4.1 引流管堵塞其主要原因有：①胆道出血导致血凝块堵塞引流管；②胆汁浓稠，长时间引流导致胆盐在引流管内沉积；③引流管扭曲、折叠。护理措施：①注意密切观察并记录24 h引流液的颜色、量、及性状，若24 h引流量＜150 mL，应及时分析原因；②明确原因后可根据情况予以冲洗或用导丝疏通，或更换引流袋；③注意保持引流管通畅，外引流管妥善固定，防止折叠、扭曲。本组胆道外引流管堵塞1例，经予冲洗后引流通畅。

2.4.2 引流管脱落其主要原因有：外力导致引流管滑脱。预防和护理措施：①将导管外接引流袋时，外固定长度要适度，并将导管弯成弧形，以便对外力缓冲；②做好健康教育，告知患者及家属保持引流管通畅的重要性；③外出时，将引流管固定于衣服上，防止引流管移位或滑脱。本组1例患者由于自己不慎，导致引流管脱落。

2.5 急性胰腺炎其发生的主要原因有：手术操作或引流管及支架损伤胰管的开口，致胰液引流不畅，对比剂、胆汁、十二指肠液及胰液反流，导致胰腺炎症。对策：术后应细致观察患者有无腹痛、发热、恶心、呕吐等消化道症状，并抽血查血清淀粉酶，及时发现，及早进行抗胰腺炎治疗，调整导管位置或重新置管。

3 健康教育和出院指导

指导患者应注意休息，避免服用损害肝功能的药物和食物，保持愉快心情，分散注意力，可适当进行轻体力活动。带管出院的患者，强调保持引流管通畅的重要性，注意对引流管的自我防护，避免牵拉过度造成导管滑脱。随时观察引流液的颜色、量及性状，同时指导患者及家属学会导管的一般护理，让家属了解PTCD及胆道支架只能减轻症状而对肿瘤本身并无治疗作用，应根据自身情况应对原发疾病进行治疗，并且定期门诊随访，发现问题，及时处理。

参考文献

[1] 游洋.经皮肝穿胆道内外引流术治疗黄疸的初步评价[J].实用中医内科杂志,2011,25(3):53-55.

[2] 江婷. PTCD治疗老年恶性梗阻性黄疸的护理[J].华西医学,2009, 24(7):1865-1866.

[3] 于平,钱晓军.恶性梗阻性黄疸合并胆道感染的临床分析[J].中国介入放射学,2008,4(4):155-157.

[4] 钱晓军. 经皮肝穿刺胆汁引流术后胆道出血的临床分析[J].介入放射学杂志,2007,16(10):702-704

[5] 于平,戴定可,钱晓军,等.胆管引流或支架置入术后感染的临床分析和处理[J].介入放射学杂志,2007,16(10):693-695

[6] 方世明,茅爱武,范红.经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸并发症分析[J].中国介入影像与治疗学,2007,4(6):433-435.

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）09-0014-02

Nursing Care on Complications of Malignant Biliary Obstruction by Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage and Biliary Stent Placement

HU Fang1, YANG Bo2, LIU Xiao-ling2
（1 Nursing School of Luzhou Medical College， Luzhou 646000， China；2 Department of Intervention Radiology， the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College， Luzhou 646000， China）

[Abstract]Objective To analyze the cause and nursing care of complications with malignant obstructive jaundice who were treated with percutaneous transhepatic biliary drainage and biliary stent placement, so as to Promote the postoperative recovery. Methods Clinical data for 48 patients with malignant biliary obstructive jaundice were analyzed retrospectively. Results 14 cases had complications, 1cases with biliary tract bleeding, 7cases were found with biliary tract infections， 4 cases with biliary fistula， 1 cases with the drainage tube obstruction， 1 cases with drainage tube prolapse. Conclusions The proper nursing cares in the perioperative period of interventional operations are extremely important to ovoid or reduce the complications so as to alleviate the suffering and Promote the postoperative recovery of patients.

[Key words]Percutaneous transhepatic biliary drainage; Biliary stent; Malignant obstructive jaundice; Complications; Nursing care