剖宫产术后子宫瘢痕妊娠23例临床分析

姜叶娟 朱红娣

（江苏大学附属宜兴医院 妇产科，江苏 宜兴 214200）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠23例临床分析

姜叶娟 朱红娣

（江苏大学附属宜兴医院 妇产科，江苏 宜兴 214200）

目的 探讨剖宫产瘢痕妊娠的治疗方法和效果。方法 回顾性分析2010年～2016年在我院确诊的23例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床资料。采用子宫动脉栓塞术+氨甲蝶呤MTX+5-FU灌注化疗患者共16例，其中术后24～48 h内B超引导下清宫13例，无需清宫者2例，经腹手术切除病灶者1例；采用口服米非司酮片或者肌内注射MTX+B超引导下清宫者7例。结果 23例患者均治疗有效，血HCG降至正常范围，无需输血，无需切除子宫。结论 剖宫产术后瘢痕妊娠是一种非常危险的妊娠类型，早诊断，合适的治疗方法极为重要。子宫动脉栓塞化疗术+清宫术是一种较为有效安全的治疗方法。

异位妊娠；剖宫产术；瘢痕妊娠；诊断；治疗

随着麻醉技术和产科手术水平的提高，剖宫产率在我国逐年上升。剖宫产的后遗症之一—瘢痕妊娠的发生也随之增加。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）指孕囊或胚胎组织着床于上一次剖宫产子宫切口瘢痕处的异位妊娠现象[1]，据报道子宫瘢痕妊娠占所有异位妊娠的0.15%，占有剖宫产史异位妊娠妇女的6.15%[2]。临床工作中，对于该疾病的处理，需要相当谨慎，极易发生子宫破裂，造成大出血，严重者甚至威胁患者的生命安全，在紧急情况下甚至需及时切除子宫以挽救患者的生命，但无形中也让患者丧失了生育功能。因此，对CSP早期而且准确的判断并采用安全有效的治疗方案显得极其重要。近几年来，我院收治的CSP患者有逐渐增加趋势，本次回顾性分析的病例来自我院2010年1月1日至2016年1月31日收住入院的患者，通过对这23例患者的临床资料进行回顾性分析，进一步探讨CSP的相对有效并且安全性较高的治疗方法。

1　资料与方法

1.1一般资料：回顾分析我院2010年1月1日至2016年1月31日收治的剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的患者23例，年龄28～41岁，平均35岁，孕次2～6次，产次1～3次，剖宫产次数1～3次，其中剖宫产史3次的1例，剖宫产史2次的2例，其余均为1次剖宫产史，方式均为子宫下段横切口剖宫产，其中5例为外院低级别医院手术，其余18例为我院手术.此次妊娠距离前次剖宫产手术时间最短11个月，最长17年，中位时间6年。

1.2临床表现：该研究中23例患者均有停经史，32～87 d，平均55 d，其中18例均为停经后伴有异常流血3～7 d我院就诊，3例为外院诊断为“宫内妊娠”行人流或者清宫术后5～15 d出血持续不净转来我院，另外2例为无任何异常症状，仅要求终止妊娠，在我院门诊常规查B超发现。所有患者血HCG及尿HCG均阳性，入院查血HCG150～83111 mIU/mL，平均15202 mIU/mL。所有病例最终都由我院阴超或者B超诊断为子宫瘢痕妊娠，其中8例超声提示子宫下段切口肌层处见胚囊、卵黄囊、胚芽，并且5例有心管搏动，其余15例描述为子宫下段切口部位强弱不均回声，考虑切口处妊娠。

1.3治疗方法：根据这23例患者的血HCG值、B超所描述的胚囊及胚芽大小、是否有心管搏动、阴道流血量、生命体征、患者的经济情况，治理方案分为子宫动脉栓塞术+氨甲蝶呤MTX+5-FU灌注化疗+清宫术以及肌内注射或者口服药物后清宫这两大类。

在所有的病例中，16例采用了子宫动脉栓塞术+氨甲蝶呤MTX+5-FU灌注化疗，其中13例均在术后24～48 h内B超引导下清宫术，这其中有1例半个月后行第2次清宫。另外的3例患者中有1例拒绝清宫，术后半月因血HCG下降不理想，且病灶缩小不明显，经腹切除子宫瘢痕妊娠局部组织，并行双侧输卵管结扎术，另外2例无进一步处理，监测血HCG明显下降，治疗效果好，无需进一步手术处理。

子宫动脉栓塞术+氨甲蝶呤MTX+5-FU灌注化疗的具体操作为：在数字减影血管造影监视下，经右侧股动脉行改Seldinger法穿刺，将5F C2导管插入一侧髂内动脉，并超选择至该侧子宫动脉，注入化疗药物MTX 50 mg+5-FU 0.25，再以明胶海绵颗粒行栓塞治疗。栓塞结束后造影，见该侧子宫动脉呈残杆样显示。同法处理对侧。术后右下肢制动24 h。术后24～48 h内在手术室开放静脉通道、备血，做好开腹手术准备下，B超监视下行清宫术。

未采用栓塞术的7例患者中，1例先予MTX25mg连续肌内注射5 d，然后48 h内B超引导下清宫。其余均为口服药物后行清宫术，在排除药物禁忌后，连续口服米非司酮片3 d，共300 mg，随之在手术室开放静脉通道、备血，并做开腹手术准备的前提下，由B超引导下清宫。

2　结 果

在13例行子宫动脉栓塞术+氨甲蝶呤MTX+5-FU灌注化疗并且在B超引导下行清宫的患者中，仅有1例清宫术中出血超过150 mL，术中加用垂体后叶素，术后回病房后加用催产素静滴后出血减少。栓塞术后2次清宫者，在第一次清宫后血HCG下降缓慢，补充口服米非司酮片300 mg后行第2次清宫，出血均不多。所有的16例子宫动脉栓塞化疗患者，术后因及时予预防感染、保肝、护胃等综合处理，未出现明显的肝损，仅1例患者出现口腔溃疡，影响进食，予局部对症处理。股动脉穿刺孔未有感染者，仅1例患者出现右下肢皮温偏低，经血管外科会诊后，予低分子肝素皮下注射3 d，症状缓解。有5例术后48 h低热，最高达37.9 ℃，无明显不适感。

口服米非司酮片或肌内注射MTX的患者行清宫术中，有3例出血较多，术中静滴垂体后叶素+催产素后好转。

所有行清宫术的患者，宫内组织均送病检，均提示绒毛及蜕膜组织。行栓塞化疗术的患者清宫后，有3例血HCG下降速度较慢，补充口服米非司酮片300 mg，其余患者48 h内血HCG均有明显下降，随访至血HCG恢复正常值得时间为10～40 d，平均18 d。无1例需行子宫切除术，也未有因大出血需要输血治疗者。

3　讨 论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床表现无明显特异性，极易误诊为先兆流产或者难免流产，盲目保胎或者贸然人流或者清宫，在术中发现出血异常后，在紧急情况下有时需切除子宫以挽救生命。目前经阴道超声检查是本病的主要诊断方法，其敏感性达84.6%，其图像要求为宫腔内无妊娠囊，宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊位于子宫峡部前壁，见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块，膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层[3]。该疾病原因至今尚不明确，可能是由于剖宫产术后子宫切口处愈合不良，瘢痕较大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔未具有种植能力，反而通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。

目前对于剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗方案尚无统一定论，多建议依据个体化原则。以往临床上常用的治疗方法主要包括药物治疗、宫腔镜下局部治疗以及经腹病灶切除等，有一定的效果，但创伤较大，有时因大出血需急诊子宫切除。近年来随着介入治疗水平的提高和广泛应用，子宫动脉栓塞化疗术联合刮宫术[4]应用于子宫瘢痕妊娠取得了较为明显的效果，具有创伤小、不良反应轻，术后并发症少等优点。CSP患者子宫瘢痕处的血液主要来源于骼内动脉脏支发出的子宫动脉，因此阻断子宫动脉血供能够控制子宫峡部血管受损所导致的阴道大出血，同时子宫动脉的栓塞还能使胚胎缺血坏死，以往的报道都是栓塞的同时注入甲氨蝶呤，能促使滋养细胞坏死[5]，我院介入科在此基础上加用5-FU，它在体内转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷，与胸腺嘧啶核苷合成酶的活性中心形成共价结合，使该酶的活性受到抑制，使胸腺嘧啶核苷生成减少，导致DNA的生物合成受阻，此外，还能转变为三磷酸氟尿嘧啶核苷，以伪代谢物形式掺入RNA中，从而干扰RNA的正常生理功能，影响蛋白质的生物合成，从而加强栓塞治疗的效果。本研究中，CSP患者接受子宫动脉栓塞化疗术治疗后血HCG的下降大部分均较为理想，因积极采用各种措施预防不良反应的发生，患者术后生命体征平稳，术后B超引导下行清宫术，出血明显减少，明显减少了子宫切除的概率，保留了生育功能。综上所述，CSP是剖宫产后出现的严重并发症，尽可能早的准确诊断，及时有效的治疗方案是处理该疾病的准则。随着多学科诊疗水平的提高，CSP的诊治也将不再是个难题，在具备条件的医疗机构，子宫动脉栓塞化疗术联合清宫术是一个值得推广的有效方法。

[1]刘玉环,惠宁,徐明娟,等.不同类型剖宫产子宫瘢痕妊娠的手术治疗[J].第二军医大学学报,2011,32(4):450.

[2]周萍,何啸兰,王瀚,等.孕囊穿刺注射甲氨蝶呤联合中药治疗疤痕妊娠临床观察[J].中国中医药信息杂志,2013,20(1):72-73.

[3]应德美.子宫动脉栓塞后刮宫治疗子宫切口妊娠的临床应用价值[J].海南医学,2014,25(2):258-259.

[4]张素仙,刘惠谨,杨晓玲,等.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床分析[J].昆明医科大学学报,2012,33(9):97.

[5]董慧,黄光清.子宫动脉栓塞对子宫瘢痕妊娠合并出血的临床疗效探讨[J].中国妇幼保健,2014,29(22):3573-3575.

R719.8

B

1671-8194（2016）31-0105-02