腹腔镜胃袖状切除术前及术后胃容积的测定方法及意义
2016-01-29综述孙晓东审校
马 成 综述 孙晓东 审校
(浙江中医药大学第二临床医学院，杭州 310053)
·文献综述·
腹腔镜胃袖状切除术前及术后胃容积的测定方法及意义
马 成 综述 孙晓东*①审校
(浙江中医药大学第二临床医学院，杭州 310053)
腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)作为一种确定的、单独的治疗病态肥胖的手术方式，在减少体重指数(body mass index，BMI)、多余体重减少百分比(percent excess weight loss，%EWL)以及改善肥胖相关并发症等方面取得良好效果，但手术治疗肥胖症的机制仍不明确。作为一种限制性手术方式，LSG最重要的机制可能是减少胃的容积来限制食物的摄入。因此，测量胃的容积是实现术后最佳减重效果不可缺少的技术。目前测定胃容积方法主要有影像学测量法和术中直接测量法。影像学方法包括上消化道造影、CT三维重建、MRI和核素扫描测量。本文将LSG术前、术后胃容积的测定方法作一综述。
腹腔镜胃袖状切除术； 胃容积； 胃体积
目前，肥胖症成为全球流行的疾病。传统的治疗肥胖症的方法包括饮食控制、运动锻炼、中医中药疗法和减肥药物治疗等。虽然这些方法对部分轻度肥胖病人短期内产生减重效果，但难以取得满意和持久的减重效果。实践证明[1～3]，减重手术是病态肥胖患者唯一长期有效的减重方法。减重手术不但可以长期有效地降低病态性肥胖患者的体重，而且可以大幅改善甚至缓解肥胖所产生的各种疾病与并发症。
目前常用于临床的减重手术方式主要分为以下三类：①限制摄入型，如腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)；②吸收不良型，如胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)；③联合型，如腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)。在过去几年中，LSG因其手术方式相对简单，手术风险小，手术效果良好且保留了正常的胃肠道解剖，越来越受到减重外科医生的青睐。许多国际的指南共识及研究成果[4～7]表明，LSG作为一种确定的、单独的治疗病态肥胖的手术方式，在减少体重指数(body mass index，BMI)、多余体重减少百分比(percent excess weight loss，%EWL)以及改善肥胖相关并发症等方面取得良好效果，但迄今手术治疗肥胖症的机制仍不甚明确[8～10]。作为一种限制摄入性手术，术前的胃容积、术中切除的胃的容积以及术后剩余胃容积的改变可能会影响患者减重效果，但标准的定量评估胃容积的方法尚未建立。本文将LSG术前、术后胃容积的测定方法作一综述。
1 影像学测量方法
1.1 上消化道造影
上消化道造影具有操作简便、费用低廉、辐射相对较小等优点，目前广泛用于胃肠道疾病的诊断。操作要点：检查前禁食禁饮6小时以上，口服适量硫酸钡溶液或泛影葡胺溶液，从不同角度观察食道、贲门、胃底、胃体、胃窦、十二指肠等结构，之后把图像分解成由不同的简单几何图形组成的复杂立体结构进行数学的运算。Vidal等[11]提出的测量方法为：45名患者分别于LSG术后1个月及12个月行上消化道造影，检查前患者服用尽可能多的泛影葡胺溶液，然后拍摄前后位、90°侧位等胃的图像，将术后残胃看成由圆柱体(如胃体部)和圆锥体(如胃窦部)两种元素组成的复杂几何图形，通过测量胃不同部位的高度和直径，运用圆柱体和圆锥体公式计算出不同部位的体积，然后相加即是术后残胃容积。其研究结果表明：术后胃容积从术后1个月到12个月有明显增加，这种改变与术后18个月的%EWL成反比。应夏洋等[12]在Vidal等[11]提出的模型的基础上，将术后残胃模拟成由圆柱体(胃体)、圆锥体(胃窦)、球体(可能存在的胃底部分)组成的几何图形估算胃容积。运用此方法得出的结论为：患者LSG术后1年内剩余胃体积逐渐增大，患者术后减重效果与术后剩余胃体积、剩余胃体积变化量呈负相关，术后剩余胃底体积与近期减重效果无相关性。然而，由于上消化道造影是二维图像且存在胃充盈程度欠佳等问题，很难精确和客观地评估胃的容积，这可能影响研究的结果。
1.2 CT扫描三维重建
随着CT技术的发展，特别是多排螺旋CT的发展，扫描速度不断加快，可大范围连续扫描，薄层容积数据采集。由于重建算法的不断改进以及探测器灵敏度的提高，CT图像质量、重建速度、病人的剂量率等方面均获得明显改善。三维重建、多平面重建、重叠重建等功能使新型号CT拓宽了检查范围。利用CT三维成像技术能够精确测量出胃的容积，还可以凭借影像学手段对胃进行模拟胃袖状切除，预估被切除胃的容积及切除后的剩余胃容积。操作要点：检查前禁食6小时以上，扫描前服用水或产气颗粒(柠檬酸钠和碳酸氢钠1∶1固态混合物)等阴性对比剂使胃完全充盈，必要时扫描前10分钟静脉注射东莨菪碱20 mg充分扩张胃腔。行常规上腹部CT平扫，层厚要求1 mm。考虑到肥胖患者脂肪较多，X线吸收衰减明显，可以适当增大球管电压提高图像质量。尽量选择64排及以上CT机减少扫描时间，以求减少运动伪影及降低X线辐射剂量。扫描完成后把原始数据传至图像后处理工作站，通过软件用自动或手工模式计算胃容积。Pawanindra等[13]对20例分别于术前1～3天和术后3个月行上腹部CT平扫。CT扫描前10分钟静脉注射东莨菪碱20 mg，服用产气剂使胃充分扩张后行上腹部扫描，通过CT三维重建体积渲染精确计算胃容积。其研究结果为：术前平均胃容积为1067 ml，术前胃容积的大小与术前的体重和BMI有显著相关性；术后3个月平均胃容积为217 ml，术后3个月胃容积的大小与术后3个月的减重效果无明显关联。Braghetto等[14]对15例LSG分别于术后3天和术后2年行多排螺旋CT扫描，CT扫描前嘱咐患者尽可能多地饮水来充盈胃，扫描后通过CT三维重建计算胃容积。结果为：残胃容积从术后3天的(116.2±78.24)ml增加到术后2年的(254±56.8)ml，而BMI在2年内稳定在25左右。然而，Deguines等[15]对76例LSG术后至少2年的患者行CT胃容积测定，扫描前服用5%碳酸氢钠溶液与5%酒石酸溶液产生CO2来充盈胃，通过三维重建计算胃容积，得出的结论为术后34个月较高的胃容积(>255 ml)是减重失败的重要危险因素，其中15例术后残余胃容积较大者行修正腹腔镜胃袖状切除术(revised laparoscopic sleeve gastrectomy，RLSG)。目前，CT计算胃容积的主要问题在于充盈胃的介质及介质的数量尚未形成统一的标准，这可能会导致研究结果不一致。
1.3 MRI和核素扫描
MRI因其组织分辨率高、无辐射等优点，目前广泛用于临床疾病的诊断。核素扫描作为一种组织功能和代谢成像，具有能定量分析脏器对示踪物的摄取量、脏器容积、病变部位的大小及某些脏器的局部血流量等特点。在减重外科方面，MRI和核素扫描主要用于LSG术前术后胃蠕动功能及胃排空速度改变等方面的研究[16,17]，但因其价格相对昂贵、成像速度慢等缺点目前很少用于胃容积的测定。
2 术中直接测量法
术中测量胃容积的优点在于麻醉后可以排除病人配合欠佳干扰测量结果。Yehoshua等[18]对20例重度肥胖患者行术中胃容积测定，其方法为：通过术中插入的球囊胃管与压力计相连，临时夹闭幽门和贲门，向胃内注射亚甲蓝染色的生理盐水直到压力计显示胃内压突然急剧升高或者注水量达到2000 ml为止，注水量即代表术前胃的容积。待手术结束后，用相同方法测量被切除胃的容积以及剩余胃的容积。与其他间接测量方法相比，术中胃内注水量能更直接测定出胃的容积，但不能代表正常生理状态下胃的容积，因为此方法忽略了病人的主观感受。在生理状态下，不同个体胃的顺应性不同，最大耐受胃内压也不同[19]，而且容易造成误吸、吻合口破裂等并发症。
3 小结
在减重外科方面，影像学检查通常被用于术后并发症的诊断与治疗。术后残胃容积的变化及其与减重效果的关系仍无统一的结论，客观评估术后残胃容积对预测减重效果及选择治疗策略非常重要。减重外科医生应当了解LSG术后残胃容积和残胃形态的动态变化，从而尽可能地实现术后最好的减重效果。这也将有助于探索减重失败的原因，并指导LSG减重失败后的下一步治疗方式的选择。目前测定胃容积有多种方法，且具有不同的优缺点及局限性，统一的胃容积测定方法尚未建立，CT扫描三维重建系统是比较有前景的评估方式。我们期待与血常规、生化等血液指标一样，胃容积的测定能成为LSG术前与术后的常规检查。
1 雒洪志,陈 宏,梁 义,等.腹腔镜袖状胃切除术治疗重度肥胖症的临床疗效.中国微创外科杂志,2012,12(12):1067-1068,1071.
2 Robinson MK.Surgical treatment of obesity：weighing the facts.N Engl J Med,2009,361(5):520-521.
3 Buchwald H,Estok R,Fahrbach K,et al.Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery:systematic review and meta-analysis.Am J Med,2009,122(3):248-256.e5.
4 Brethauer SA,Hammel JP,Schauer PR.Systematic review of sleeve gastrectomy as staging and primary bariatric procedure.Surg Obes Relat Dis,2009,5(4):469-475.
5 Deitel M,Gagner M,Erickson AL,et al.Third International Summit:current status of sleeve gastrectomy.Surg Obes Relat Dis,2011,7(6):749-759.
6 Rosenthal RJ,Diaz AA,Arvidsson D,et al.International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement:best practice guidelines based on experience of >12,000 cases.Surg Obes Relat Dis,2012,8(1):8-19.
7 Nocca D,Krawczykowsky D,Bomans B,et al.A prospective multicenter study of 163 sleeve gastrectomies:results at 1 and 2 years.Obes Surg,2008,18(5):560-565.
8 Griffo E,Cotugno M,Nosso G,et al.Effects of sleeve gastrectomy and gastric bypass on postprandial lipid profile in obese type 2 diabetic patients:a 2-year follow-up.Obes Surg,2016,26(6):1247-1253.
9 Kohli R,Myronovych A,Tan BK,et al.Bile acid signaling:mechanism for bariatric surgery,cure for NASH? Dig Dis,2015,33(3):440-446.
10 Lee WJ,Almulaifi A.Recent advances in bariatric/metabolic surgery:appraisal of clinical evidence.J Biomed Res,2015,29(2):98-104.
11 Vidal P,Ramon JM,Busto M,et al.Residual gastric volume estimated with a new radiological volumetric model:relationship with weight loss after laparoscopic sleeve gastrectomy.Obes Surg,2014,24(3):359-363.
12 应夏洋,沈柏用,金佳斌,等.腹腔镜胃袖状切除术后剩余胃体积与减重效果的关系.中华消化外科杂志,2015,14(7):550-554.
13 Pawanindra L,Vindal A,Midha M,et al.Early post-operative weight loss after laparoscopic sleeve gastrectomy correlates with the volume of the excised stomach and not with that of the sleeve! Preliminary data from a multi-detector computed tomography-based study.Surg Endosc,2015,29(10):2921-2927.
14 Braghetto I,Cortes C,Herquinigo D,et al.Evaluation of the radiological gastric capacity and evolution of the BMI 2-3 years after sleeve gastrectomy.Obes Surg,2009,19(9):1262-1269.
15 Deguines JB,Verhaeghe P,Yzet T,et al.Is the residual gastric volume after laparoscopic sleeve gastrectomy an objective criterion for adapting the treatment strategy after failure? Surg Obes Relat Dis,2013,9(5):660-666.
16 Delgado-Aros S,Cremonini F,Castillo JE,et al.Independent influences of body mass and gastric volumes on satiation in humans.Gastroenterology,2004,126(2):432-440.
17 Baumann T,Kuesters S,Grueneberger J,et al.Time-resolved MRI after ingestion of liquids reveals motility changes after laparoscopic sleeve gastrectomy-preliminary results.Obes Surg,2011,21(1):95-101.
18 Yehoshua RT,Eidelman LA,Stein M,et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy-volume and pressure assessment.Obes Surg,2008,18(9):1083-1088.
19 常丽丽,姚树坤,任锡玲,等.不同类型单纯性肥胖者近端胃功能特征分析67例.世界华人消化杂志,2009,17(19):1990-1992.
(修回日期：2016-06-04)
(责任编辑：王惠群)
Measurement of Gastric Volume Before and After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy
MaCheng,SunXiaodong.
ZhejiangChineseMedicalUniversitySecondClinicalMedicalCollege,Hangzhou310053,China
SunXiaodong,E-mail:s.xiaodong@sohu.com
Laparoscopic sleeve gastrectomy; Gastric capacity; Gastric volume
*通讯作者，E-mail：s.xiaodong@sohu.com
①(浙江省人民医院肝胆胰外科及微创外科，杭州 310014)
A
1009-6604(2016)09-0855-03
10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.023
2016-03-27)
【Summary】 Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) as a sole and definitive bariatric surgery has achieved well results in terms of decreasing the body mass index (BMI) and percentage of excess weight loss (%EWL),therefore reducing the obesity-related complications,but the mechanism remains unclear. As a restrictive surgical procedure,the most important mechanism of LSG might be the reduction of the volume of the stomach resulting in a limited food intake. Therefore,to achieve the best weight loss after surgery,measuring the gastric volume is an indispensable technology. Currently,gastric capacity measurement methods include imaging measurements and intraoperative direct measurement. Imaging methods include upper gastrointestinal radiography,CT three-dimensional reconstruction,MRI and radionuclide scanning,with each having its advantages and disadvantages. In this article,the measurement methods of gastric capacity before and after LSG were reviewed.
