膨胀麻醉的研究进展
2016-01-29综述刘慧丽审校
张 超 综述 刘慧丽 审校
(北京大学第三医院麻醉科,北京 100083)
·文献综述·
膨胀麻醉的研究进展
张 超 综述 刘慧丽*审校
(北京大学第三医院麻醉科,北京 100083)
膨胀麻醉主要用于吸脂手术，且安全有效。近年来，膨胀麻醉在血管科、乳腺手术、整形手术等领域的应用范围日益广泛，可用于住院手术，也适用于快速周转的日间手术。本文对膨胀麻醉的适应证、局部麻醉药的选择和最大剂量，辅助用药以及安全性等方面的研究进展进行文献总结。
膨胀麻醉； 局部麻醉药； 吸脂手术
膨胀麻醉(tumescent anesthesia)是皮肤外科医师Jeffry Klein首先提出[1]。作为局部麻醉技术的重要组成部分，结合镇静技术主要用于吸脂手术。近年来，膨胀麻醉在其他手术类型的应用也日益广泛，如烧伤手术、乳腺手术、甲状腺手术、大隐静脉剥脱术等。膨胀麻醉不仅避免患者全身麻醉，也有助于微创手术的顺利实施，具有出血少，恢复快，效果好等优势[2]。本文对膨胀麻醉的适应证、局部麻醉药的选择和最大剂量以及安全性等方面的研究进展进行文献总结。
1 发展历史和定义
膨胀麻醉技术最初用于局部麻醉下的吸脂手术。首次提出这一技术是在1986年的费城第二世界吸脂大会，并于1987年发表。吸脂技术最早期称为“干吸”，即用钝的中空套管进行脂肪组织的抽吸，但出血量可高达脂肪抽吸量的25%。后来逐渐发展起来的技术称为“湿吸”，即在脂肪组织内注射大量生理盐水(通常是抽吸量的4倍)后再进行抽吸，这种方法的出血量仍高达10%。但是注射肾上腺素盐水后，出血量显著减少至1%[2]。1986年Jeffrey Klein首次对膨胀麻醉进行经典描述，是指应用大量生理盐水稀释的局部麻醉药和肾上腺素，以及碳酸氢钠浸润皮下脂肪组织，导致皮下组织及其结构肿胀或膨胀[1]。利多卡因可阻断末端的感觉神经产生麻醉作用，肾上腺素造成血管收缩，碳酸氢钠可缓解注射时的疼痛，同时组织肿胀压迫微小血管使之闭锁，减少药物的吸收及出血，并使吸脂手术可以完全在局部麻醉下进行[1]。
2 适应证
膨胀麻醉最常用于整形外科，但随着微创手术的日益普及，其他专科也开始使用这一麻醉方法。从外科角度，膨胀麻醉的一个突出优势是可在大部分环境下安全使用(如日间手术),适应证如下。
2.1 脂肪抽吸
膨胀麻醉最主要和最常用的适用证是吸脂手术。膨胀麻醉使吸脂手术能够在日间门诊且不需要全身麻醉甚至镇静下完成操作。由于膨胀麻醉无镇静要求，应用局麻药能延长镇痛时间并且可以减少术后阿片类药物需求量，减少恶心呕吐的发生率，有利于患者术后迅速恢复并出院[3]。
传统的膨胀麻醉下吸脂是为规避全身麻醉，只允许使用最小剂量的镇静剂(抗焦虑，如劳拉西泮1～2 mg)。目前，更多地采用镇静/催眠药(丙泊酚，氯胺酮，依托咪酯，咪唑安定)或镇痛药(芬太尼，吗啡，氯胺酮)，使患者达到中度至深度镇静状态，以更好地耐受手术[4]。
膨胀麻醉下吸脂应严格限制吸脂针的型号以利于患者耐受，同时还应限制手术范围，以免超出局麻药的安全剂量范围。美国皮肤科协会推荐的最大脂肪量是4.5 L[5]，而美国皮肤外科协会推荐的吸脂上限是4 L[6]。
2.2 乳腺手术
膨胀麻醉在乳腺手术中的应用也已经开展。理论上，膨胀液的浸润有助于乳腺组织的分离，并减少出血，改善术后镇痛。目前，乳腔镜手术以其特有的治疗效果和美容优势显示广泛的应用前景[7]。乳腔镜手术中，尤其是合并严重心脑血管、呼吸系统疾病和糖尿病的年老体弱、身体状况差的患者,可以采用膨胀麻醉而不必采用气管插管全身麻醉，膨胀麻醉亦可满足腋窝淋巴结清扫手术的需要，并且麻醉效果良好[8]。Seth等[9]认为如果乳腺手术即刻进行游离皮瓣或背阔肌皮瓣移植时，膨胀液中的肾上腺素使血管收缩，从而可能增加皮瓣坏死的风险。另外，应用膨胀麻醉进行乳腺重建手术时也应考虑患者的体重指数、吸烟史、年龄和术后是否放疗等因素。
除此之外，膨胀麻醉还尝试应用于皮肤外科，毛发移植，烧伤切除与移植，带状疱疹性皮炎，皮肤移植或皮瓣手术，腹壁整形，静脉曲张外科，甲状腺切除术和甲状旁腺切除手术，颈淋巴结清扫术等方面，具有在局部麻醉下手术出血少，恢复快，效果好等优势[9]。
3 膨胀液的主要成分
3.1 局部麻醉药
最常用的局麻药为利多卡因，其他可用于膨胀麻醉的局麻药包括丙胺卡因、布比卡因、罗哌卡因或依替卡因。
3.1.1 利多卡因
利多卡因是膨胀麻醉中最常用的局麻药，也是研究其他局麻药的标准药物。利多卡因起效快速，与肾上腺素合用时持续时间也可满足临床需要。利多卡因的脂溶性较高，导致吸收至体循环的时间延长。1 g皮下脂肪能吸收到1 mg利多卡因。膨胀麻醉用于吸脂手术时，7.5%～30%的利多卡因连同脂肪组织一起被抽吸，这可能也是膨胀麻醉用于吸脂时可以应用大剂量利多卡因的原因之一[10]。
利多卡因具有抗炎特性，因此，应用利多卡因进行膨胀麻醉后，手术感染率也降低[11]。尽管具体机制还未明确，但利多卡因可能作用于炎症级联反应的所有环节。酰胺类局麻药可以通过微生物细胞膜，如果有足够高的浓度还能导致细胞裂解，与临床上传统抗菌剂的抗菌作用相协同。利多卡因与肾上腺素、碳酸氢钠联合应用时，其最低抑菌浓度为0.13%[11]。使用浓度>0.5%利多卡因时，剂量依赖性抑制细菌的生长，而对革兰氏阴性菌的抑制作用更强[11]。膨胀麻醉中应用利多卡因浓度0.05%～1.5%，通常越致密的组织需要的局麻药浓度越高，如脐周、男性侧腹和男性乳房。
局麻药的血浆峰浓度与组织血供和注射部位直接相关。Ostad 等[12]研究表明，膨胀麻醉8～18 h后，利多卡因达到血浆峰浓度，有的患者甚至在初次注射后24 h才达到血浆峰值[13]。皮下注射的部位也可能显著影响局麻药的血浆浓度。Klein等[14]对下肢和颈部皮下注射利多卡因后的血浆药物水平进行对比，上半身注射利多卡因后，血浆利多卡因浓度较下肢注射高16%，而且颈部注射后5.8 h达到峰值浓度，下肢浸润后12.8 h后达到峰值浓度。然而，高压下注射膨胀液并不影响局麻药的血浆浓度。
Sood 等[2]研究显示，膨胀麻醉中即使部分患者脂肪组织的利多卡因用量达55 mg/kg，血浆利多卡因水平仍低于中毒水平。尽管如此，部分患者仍可能出现相关症状。Wang等[15]报道尽管患者的最高血浆利多卡因水平仅为0.567 ng/L，远低于公认的3 ng/L中毒剂量，但是12.9%的患者出现轻～中度副作用，这些副作用包括潮热、轻度肌阵挛。血浆利多卡因浓度较低的原因可能是膨胀液从注射部位吸收入血的速度非常缓慢。无论残留剂量多少，局麻药均以恒定的速度吸收，即使总剂量较大也可避免较高的血浆峰浓度[12]。男性脂肪含量低于女性，因此，更容易出现局麻药中毒，所以建议男性的最大允许剂量比女性低10%[16]。
利多卡因是由细胞色素P450酶代谢的，特别是由同工酶CYP3A4。利多卡因主要经肝脏代谢，尽管初期利多卡因的消除不依赖肝血流，但后期会受到肝血流的影响。所以对于清除能力降低的中老年人、肝脏疾病或服用细胞色素P450底物或抑制剂的患者，利多卡因的清除能力更容易受损。老年患者由于心输出量减少和肝血流灌注降低，对利多卡因的耐受性也相应降低。因此，老年患者应用膨胀麻醉时应减少利多卡因的剂量[17]。膨胀麻醉用于吸脂手术时，利多卡因的最大剂量为35 mg/kg[17]。
3.1.2 罗哌卡因 罗派卡因的心脏毒性和神经毒性低于布比卡因。Breuninger等[18]报道5220例使用罗派卡因实施膨胀麻醉，即使总剂量达300 mg也未见相关并发症，但其潜在毒性比利多卡因显著。
3.1.3 布比卡因 尽管有布比卡因安全用于膨胀麻醉的报道，但由于布比卡因的副作用较严重，而且代谢过于缓慢，美国整形外科医生协会认为布比卡因用于膨胀麻醉时还是应该特别谨慎。利多卡因-肾上腺素的镇痛时间为10 h，而布比卡因的镇痛时间是12.7 h，只能适度延长镇痛[19]。
3.2 肾上腺素
肾上腺素可延长局麻药的作用，降低利多卡因的吸收速度，因此，可使用较大剂量的利多卡因。皮下注射单纯利多卡因3.4 h后达到血浆峰浓度，但加用肾上腺素后11 h达到峰浓度[13]。肾上腺素可收缩血管，显著减少出血。除罗派卡因和可卡因有弱血管收缩作用，大部分局麻药都是血管扩张作用，0.65～1 mg/L肾上腺素的血管收缩作用可持续数小时，心动过速的发生率很低。美国整形外科医师协会推荐的最大剂量是0.07 mg/kg[16]。
3.3 碳酸氢钠
利多卡因溶液是酸性的，注射时可导致疼痛，加入碳酸氢钠可消除这一副作用，而且碱化也可加快局部麻醉药起效,增强麻醉效果。通常碳酸氢钠的浓度为10 mEq/L[16]。
4 安全性
大多数认为膨胀麻醉是非常安全的[16]，但是必须注意吸脂手术可以导致死亡的危险性，死亡率约为19.1/100 000，主要原因为肺部脂肪栓塞和液体超负荷[20]。注射大量膨胀液可能导致血管内液体超负荷的心肺并发症，因此，需要调整输液量并监测心肺功能和尿量。膨胀麻醉吸脂手术时将大量的膨胀液注入吸脂部位的皮下组织内，注入量与吸脂量的比例1∶1～7∶1[2]，而且膨胀液经组织血管吸收入血减少补液量[21]。但由于注射的皮下膨胀液剂量、部位、配方和被吸出的时间和数量等不同因素的影响，导致不同患者的膨胀液吸收入血的数量、速度和时程有较大变化，加之吸脂范围和数量的差异，因此，很难制定统一的术中术后补液的黄金标准。Trott等[21]推荐的补液方案可供临床参考：①补充禁食水等液体缺失；②用晶体液维持术中的生理需要量，并根据生命体征和尿量调整；③注射膨胀液；④脂肪抽吸量超过4 L以上者，每增加1 ml补充晶体液0.25 ml。对于心肺或肾脏功能受损的患者必须谨慎实施膨胀麻醉。利多卡因的血浆峰浓度通常在膨胀麻醉后8～18 h出现[19]，因此，血浆药物浓度可能不是在严密监护的手术室内达到高峰，而可能在出院后，要提示患者出院后可能的副反应。另外，大量注射膨胀液也应警惕轻度低钠血症和低钾血症，以及室温下输注大量膨胀液可能导致的体温降低。
总之，实施膨胀麻醉，应了解患者有无肝肾功能疾病，是否服用P450诱导或抑制剂，膨胀麻醉中尽量不使用布比卡因，计算最大安全剂量并严密监护，且必须备有复苏设备。
5 小结
总之，膨胀麻醉具有安全性高，术中出血少，术后康复迅速，术后镇痛药用量减少等优势，经过临床经验的积累和验证，已经取得了鼓舞人心的结果，但是实施膨胀麻醉要慎重选择局部麻醉药种类和剂量，注意大量液体注入对血流动力学的影响，术中严密监护并警惕出院后的副反应，而且特殊部位的手术不能使用这一麻醉方法。
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(修回日期：2016-07-12)
(责任编辑：李贺琼)
Research Progress of Tumescent Anesthesia
ZhangChao,LiuHuili.
DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China
LiuHuili,E-mail:liu_huilee@163.com
Tumescent anesthesia; Local anesthetics; Liposuction operation
*通讯作者，E-mail：liu_huilee@163.com
A
1009-6604(2016)09-0833-04
10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.017
2015-12-04)
【Summary】 Tumescent anesthesia is mainly used in liposuction operation and has produced an exemplary safety record for this technique to date. Now surgical applications for the technique widely vary ranging across vascular surgery,breast surgery,plastic surgery and so on. It can be used in both hospital- and day-case environments. In this review we summarized the research progress of tumescent anesthesia in respect with indications,selection and maximum dose of local anesthetics,additives use,and safety.
