“骨肉不相亲”与骨质疏松症关系的探讨

陈红霞 李双蕾 陈文辉

1. 广西中医药大学，广西 南宁 530000 2. 广西中医药大学第一临床附属医院，广西 南宁 530000

骨质疏松症是一种老年常见疾病，以骨量减低和骨组织微结构破坏为特征致骨脆性增加，易发生骨折的代谢性疾病。目前该病的发生率逐年升高，据近年流行病学统计，原发性骨质疏松全国发病率约达12.44%，其中60岁以上老年人占比重59.89%[1]，疾病早期症状隐匿，中老年人往往不重视，日常体力活动即可发生脆性骨折，危害中老年身心健康。目前治疗骨质疏松症的药物仍以双膦酸盐、钙剂等为主，然该类药物联合使用价格高，普通老百姓在经济上难以坚持，更多寄望于传统中医药防治骨质疏松。

传统中医无明确骨质疏松症病名，但从本病临床症状及病因病机与古籍记载的“骨痿”、“痿证”、“骨枯”等相似，故多以该类命名。中医“肾主骨”、“肾为先天之本”与“脾主四肢”、“脾为后天之本”理论思想，脾肾互为先后天之本，相资相生，气血精液生化有源，是人体各个系统正常活动的前提。《生气通天论》曰∶“味过于咸，大骨气劳，短肌”；《灵枢·经脉》亦有记载“足少阴气绝则骨枯，少阴者冬脉也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡则肉不能着也，骨肉不相亲则肉软却，肉软却故齿长而垢发无泽，发无泽者骨先死”；相似文献亦见于《灵枢·经脉》篇，曰∶“足太阴气绝则脉不荣肌肉，唇舌者，肌肉之本也，脉不荣则肌肉软，肌肉软则舌萎人中满......”。先者意识到“骨”、“肉”之间紧密联系，互为根本，难以分离，相互依存，骨伤肌短，骨枯肉软，肉软骨死，这为后者提出“骨肉不相亲”奠定理论基础，亦揭示“骨肉不相亲”理论是从“脾”、“肾”进一步挖掘升华而来。该理论思想是：肾之合骨也，其荣发也，其主脾也；肾藏精，主骨；脾之合，肉也，主四肢。强调肾主骨生髓，肾精充盛筋骨，骨坚筋健；脾胃精血丰盛，脾精生化有源，肌肉得以充满，人体四肢肌肉功能正常发挥。肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，脾之运化正常，才能不断充养肾精；先天充足，后天不断滋养，肌肉得以充满，强筋壮骨，先天后天互资互生；反之，脾虚，气血乏源，肾精不充，骨髓失养，骨枯肉软；肾虚，气化失职，脾失运化，肉软骨塌，符合古籍记载的“肾之精气匮乏则发生骨病”、“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长……则骨乏无力，是为骨痿。”之说，进一步证实“骨肉不相亲”理论适用于骨质疏松症中医辨证。

1 现代医学“骨骼肌肉”观点

对骨质疏松症的深入研究，目前现代医学以骨应力生物学机制研究已成为热点，意识到肌肉、骨骼密度、骨质疏松症之间关系密切，在提高骨密度的基础上，加强肌肉力量，促进骨功能重建，提高应变防跌倒能力以抗骨折[2]，已成为防治骨质疏松症的重点。人体运动主要是通过骨骼与肌肉协调合作完成的，其中通过收缩肌肉产生肌力，反复对骨骼力学刺激，是运动产生的重要环节。运动时肌肉收缩是维持骨骼基本功能的主要因素，骨矿含量与肌肉运动的强度、频率有关[3]，随着年龄增大，人体肌力逐渐下降，肌腱、韧带等强度亦降低，下肢肌力力量衰退，是老年人失去平衡协调能力的重要原因，肌力下降影响运动障碍，进一步导致骨生障碍，使骨质疏松症发生率增加[4]，故有研究指出肌肉量每增加一个标准差，骨质疏松症发生率下降约1/3，因此增加和保持肌肉量是维持骨骼正常形态及骨密度的关键因素之一[5]。正是肌肉的应力作用，骨骼中的骨细胞(主要是成骨细胞及破骨细胞)作为一个应力感受器，才能不断调控成骨细胞及破骨细胞的活动和功能[6]，从而影响骨重建。正常的骨重建是骨吸收和骨形成平衡协调的过程，任何因素打破这个平衡都可以引起骨量丢失导致骨质疏松，而肌肉作为骨骼之间的纽带，影响骨骼代谢，通过收缩产生力的促进成骨，增加人体骨密度，改善骨质疏松[7]，亦有研究显示肌肉越发达，其骨密度越高，在治疗骨质疏松症需兼顾骨骼及肌肉，在增加肌肉肌力同时，骨密度亦增高[8]。李宗涛、葛新发等[9]观察了神经肌肉反应活动能力与老年女性跌倒关系，发现老年人神经肌肉反应活动能力减退，动作预计能力减低是跌倒的主要原因，这提示我们肌肉、神经肌肉的协调是支持动作平衡的重要因素，通过肌力的改善亦是预防老年性摔倒而导致骨折的重要前提。人体骨密度与年龄关系密切相关，有研究对体检人群进行的分析发现女孩骨密度低于男孩[10]，中年后人体骨密度明显下降，尤其女性明显，与孙文利等人[11]研究结果相似，这与绝经后女性体内雌激素减少引起骨密度下降有关，而男性以76～85岁老年表现明显[10]；这与中医基础理论认为老年性脾肾精血亏虚有异曲同工之妙。骨代谢中成骨细胞是主要功能细胞，是骨发生及骨重建的物质基础，且负责骨基质的合成及分泌、矿化，而I型胶原为矿化提供基础结构，1，25(OH)2D3含量高低影响I型胶原从而影响细胞外基质、骨成熟、骨矿化[12]。故骨肉系统与骨质疏松症发生密切相关。

2 传统中医“骨骼肌肉”观点

古代学者唐容川曰：“盖髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，骨髓足则骨强，所以能作强，而才力过人也。”意识到肾充髓足骨强，是保持骨肉协调首要前提，《六节藏象论》亦有相似记载。因此中医经典理论“肾气热，则腰脊不举，骨枯髓减，发为骨痿”，脊者为肾之所贯，及腰为肾之府，肾主骨，骨枯骨髓不断流失，发为骨痿，这对“骨骼”病变的精辟概括，详细概括肾精不足，生化无源，不能营养骨骼，易发生骨痿，导致老年人骨质脆性增加，发生骨折。相似文献在《灵枢·经脉》亦有记载。清代何梦瑶亦提出“肾以闭藏为职”再次强调肾的生理作用正常发挥对人体骨肉强壮有决定性作用。古言“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天葵至，任脉通，太冲脉盛，......五八，肾气衰，发堕齿槁......”，肾气通过牙齿、骨骼等变化表现出来，揭示肾精充足，齿骨坚固，现代医学也证实随年纪增大，头发发白率、齿落数，与骨质疏松症发生率增加[13]，人体内骨矿质亦随着肾气肾衰变化，肾虚者骨钙量明显低于正常人[14]，年纪增大，肾气固摄能力下降，肾气肾精衰减，这与现代认为老年人体内性激素不断缺乏，活性维生素D、护骨素(OPG)等生成减少有关，亦证实因这类物质生成、活化与现代肾解剖有一定关系。“脾主身之肌肉”，脾气的运化功能与肌肉壮实及其功能发挥密切相关，全身肌肉都依赖脾胃运化的水谷精微营养滋润，才能发挥其功能。亦有“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用。”这是“肌肉”病机概括，脾病而四肢不用，强调调理脾胃的重要性，脾胃运化失调，后天失养亦对“骨肉不相亲”发生起促进作用，如文献“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”。中医基础理论认为脾胃互为表里，脾热则不能为胃行津液，脾主四肢肌肉，热淫于内，则脾阴耗损，故口干、肉不仁而为痿。如《诊要经终论》曰∶“阳明终者......不仁则终矣”，均提示脾胃功能失调导致四肢肌肉之败。综上所述揭示古代早已对“骨”、“肉”理论有相关记载，并提出“脾肾亏虚”是导致骨枯肉痿主要病因，从而导致“骨肉不相亲”。目前众多研究已证实骨质疏松症发生与年龄有关，65岁以上老人发生率高[15]，符合中医基础理论“肾气盛衰”变化，同时中医理论基础提出“脾”是人体一切精微物质产生的源泉，脾胃为后天之本，而老年性骨质疏松症骨代谢失调严重，以骨形成缓慢为主，多以脾肾亏虚，气血生化失调为主，符合老年人骨质疏松症病机特点，这也恰恰符合骨质疏松症发展过程中“骨肉不相亲”理论观点，因此该理论可运用到骨质疏松症治疗上。

3 调理“脾肾”对骨代谢影响

脾肾亏虚，气血生化不足，肌肉筋脉失养，骨枯肉软骨塌，脾肾失调，进而引起骨骼、肌肉协调失调，即“骨肉不相亲”，是发生骨质疏松症的重要病机。因此注重调理脾肾，肾充脾健是维系骨肉关系协调工作的物质条件，是预防“骨肉不相亲”发展至骨质疏松症关键，但目前“骨肉不相亲”现代医学机制仍不明确，但已证实补益“脾肾”对骨骼肌肉代谢起重要作用。如李烨等[16]对补肾壮骨方成分研究发现其通过上调成骨基因表达，抑制破骨活性，促进成骨，调节钙磷代谢及氧化应激等而起作用，以达补肾强骨作用。黄继锋等[17]发现对去卵巢大鼠补肾后大鼠股骨、腰椎生物力学弹性与最大载荷增高，骨矿含量明显增高，使骨力学性能改善甚至恢复，骨应力性能增强，对骨强度、肌肉力量影响深远，在提高老年性骨质疏松患者应变防跌倒能力起一定疗效。中医基础理论认为“脾虚”机体运化减退，影响体内精微生成及输布，人易出现腹泻、便溏等，现代医学认为老年性骨质疏松患者因生理功能衰退，体内“精微物质”如钙、维生素D吸收明显减少，继发性甲状旁腺激素分泌过多，导致骨钙代谢失调，骨吸收加快，肌力下降，骨密度下降，骨折风险增加[18]，故调理脾肾功能，防治“骨肉不相亲”尤为重要，目前针对调理脾肾研究较多。如杨芳等[19]发现补肾组(鹿茸、淫羊藿、牡蛎)小鼠骨骼肌的 Ihh 含量明显升高(P<0.01)，其次为健脾组(炙黄芪、党参、炙甘草、当归、白术、升麻、柴胡、陈皮、生姜、大枣)(P<0.01)，认为补脾肾方能显著提高骨骼、骨骼肌的 Ihh 浓度，促进骨质疏松症小鼠的骨形成，提高骨骼肌的收缩能力，促进骨骼肌与骨骼的协调能力，从而保护骨骼，促进骨的形成。亦有人认为骨质疏松症因脾肾两虚，血淤络阻引起，予补益脾肾、强筋壮骨方仙灵骨葆胶囊(淫羊藿、续断、补骨脂等)治疗80例骨质疏松治疗组患者，效果明显(P<0.01)，且CTX-1明显较前下降，患者骨密度增加，改善骨代谢及骨转换状态，控制骨量减少[20]。另有研究补肾中药骨灵片对人成骨细胞具有促进分化成熟, 调节骨代谢的作用，可能是通过 p38MAPK 通路介导, 上调 OPG/RANKL 比值, 从而促进成骨细胞分化成熟和骨形成，抑制破骨细胞分化和骨破坏，从而起到治疗骨质疏松[21]。另有研究将肾虚、脾虚、脾肾两虚骨质疏松症大鼠进行研究，旨在探讨骨质疏松发生过程的特点，肾虚及脾肾两虚模型组大鼠股骨BMD显著降低(P<0.01)，且脾肾两虚模型组BMD降低较之肾虚模型组更为显著(P<0.05)；肾虚、脾肾两虚模型组OPG含量较脾虚模型组均显著降低(P<0.01)，且与肾虚模型组相比，脾肾两虚模型组OPG含量降低更为显著(P<0.01)[22]。亦有相似研究提示健脾方、补肾方和补肾健脾方均能提高脾肾两虚型骨质疏松大鼠的BMD，以补肾健脾方的效果最佳，认为补肾健脾方可通过上调 OPG、 MTL、GAS 水平，并下调RANKL、VIP 水平，从而达到对脾肾两虚型骨质疏松症的治疗作用，补肾健脾方疗效优于补肾方和健脾方[23]，为“肾主骨”、“脾主四肢”理论治疗骨质疏松提供科学的临床基础。

4 中医药治疗骨质疏松症

中医无明确骨质疏松症病名，因其临床症状、病机与“骨痿”、“痿证”、“骨枯”等相似，多以其命名。从古代文献资料已论证“脾”、“肾”失调，进一步发展为“骨肉不相亲”，从而出现腰背酸痛、乏力、易骨折等，因此注重早期调理“脾肾”是防治骨枯肉软的关键所在。故临床上中药多以淫羊藿、杜仲、巴戟天、何首乌等之物补肾，现代研究此类物质中多数含有矿物质，从而影响成骨细胞活性，参与骨矿化及代谢，如淫羊藿促进成骨细胞增殖、分化[24]；杜仲亦可促进成骨细胞增殖分化，并间接抑制破骨细胞分化成熟等[25]。健脾益气以黄芪、茯苓、白术、党参、山药等为主，随着骨质疏松症发生过程变化，中药选方侧重点亦不一样。王氏篇认为本病的发生是“肾虚”、“血淤”等因素相互作用，肾虚是本病的主要病因，血淤是发病的关键，方多选补肾活血药[26]，如三七等；另有学者认同肾虚是骨质疏松发生的根本病机，脾虚为促进骨松的另一个重要因素，补脾、补肾力度不一样，结果不一样，故通过补肾组(淫羊藿、马鹿茸、牡蛎)、补脾组(补中益气颗粒)治疗后小鼠BMD显著升高，ALP及TRAP含量均显著，提示补肾和健脾方法能显著提高鼠的骨量，明显抑制破骨活性，使小鼠脱离高骨转换状态，起到治疗骨质疏松症的作用[27]。故临床需根据患者“脾肾”症状轻重随证调方。

5 结论

古籍记载的“肾主骨”、“脾主四肢”是“骨肉不相亲”理论基础，肾精亏虚，基础物质“肾精”好比人体骨矿质等，当它流失的同时，加速破骨速度；脾为后天之本，后天生化有源，不断资助先天，使骨骼肌肉壮实饱满，当脾胃虚弱，生化运化无力，不能输布精液至百骸，易发生骨枯肉痿，可致“骨病”、“骨痿”，故有“肾之精气匮乏则发生骨病”、“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力，是为骨痿”、“阳明终者......不仁则终矣”之说，故“骨肉不相亲”进展成骨质疏松有证可循。骨质疏松症发生缓慢，症状隐匿，中老年常不重视，忽视慢性骨痛及腰膝酸软等早期症状，有发生骨折风险，有研究示50岁以上男性骨质疏松伴骨折约发生率有1/5[28]，一旦发生骨折，心理承受能力及家庭经济压力必然进一步影响骨质疏松预后。因此中医理论“骨肉不相亲”从“脾肾”基础上对骨质疏松症病机的高度概括，故“脾肾论治”强筋壮骨，骨健肉满，加强骨肉功能，改善中老年人骨骼肌肉应力，防治发生骨质疏松尤为重要。同时目前在脾肾论治治疗骨质疏松症中让我们认识到补肾健脾方，可明显增高骨密度，改善骨代谢及骨转换状态，保护骨骼，促进骨形成[17-23]。中老年及绝经妇女亦是发生骨质疏松症的重要人群，这与其生理改变，体内激素变化有关，与中医基础理论“五八，肾气衰，发堕齿槁”这个年龄界限有一定关系，故补益脾肾偏重取舍因根据性别、年龄、脾肾症状轻重等衡量。目前大多数临床实验在成功造模肾虚、脾虚小鼠后，更多对单一脏腑病机的阐述，再综合考虑脾肾两虚下骨质疏松症治疗的重要性，人体生理变化较小鼠复杂多变，缺少信服性，同样制约中医证型的复制，这都值得我们深思的地方，但不否认“骨肉不相亲”这中医理论思维的先进性，改善骨骼肌肉应力平衡，提高骨强度，防治骨质疏松症的重要性。