骨盆骨折合并尿道损伤的早期处理(附32例临床报道)

陈雪磊 刘光华

骨盆骨折合并尿道损伤的早期处理(附32例临床报道)

陈雪磊 刘光华

目的探讨骨盆骨折合并尿道损伤的诊断和治疗方法及效果,提高诊治水平。方法回顾性分析32例骨折骨折合并尿道损伤患者的临床资料,分析其治疗效果。结果早期行尿道成型术者5例,尿道狭窄发生率为20%,无阳痿及尿失禁并发症发生；尿道会师术者21例,尿道狭窄发生率为86%,无阳痿及尿失禁并发症发生；膀胱造瘘者5例,尿道狭窄发生率为100%。成功留置导尿者1例,无阳痿发生,治愈。结论骨盆骨折合并尿道损伤首选尿道造影明确诊断。治疗以早期行尿道成型术为主,其次选择尿道会师术,对病情危重者应考虑膀胱造瘘术。

骨盆骨折；尿道损伤；尿道成形术；尿道会师术；膀胱造瘘术

骨盆骨折常伴尿道损伤,尤其是不稳定性骨盆骨折。骨盆骨折伴尿道损伤常导致尿道狭窄、阳痿及尿失禁等并发症,其临床处理往往比较棘手,本文就本院2008年1月～2013年1月收治的骨折合并尿道损伤的32例患者诊治过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例骨折合并尿道损伤患者中,男26例,女6例；年龄19～61岁,中位年龄45岁；均外伤致病,其中车祸伤15例,压砸挤压伤11例,高处坠落伤6例；合并不同程度颅脑外伤3例,胸部外伤3例,腹部外伤9例,四肢骨折4例,脊柱骨折1例,其中13例患者合并2处以上的复合外伤；伴不同程度失血性休克者11例。骨盆骨折按按照Tile分类法稳定损伤型7例,旋转不稳定型12例,旋转及垂直均不稳定型13例。12例患者急诊行尿道造影检查,证实尿道部分断裂者5例,完全断裂者7例。

1.2 方法 休克患者围手术期抗休克治疗,复合外伤多科室联合处理。32例患者中行急诊行经会阴部尿道端端吻合术5例,2例为术前检查提示尿道完全断裂,2例术中探查证实尿道完全断裂,1例为部分断裂；急诊行尿道会师术者21例,其中术后辅以持续尿道牵引者11例；行膀胱造瘘者5例；单纯尿道探子引导下顺利置入尿管1例。尿道吻合术及会师术患者术中均留置膀胱造瘘管。

2 结果

急诊行尿道吻合术者5例,术后4～6周拔除尿管,排尿良好者4例；拔除尿管后2周排尿费力者1例,尿道造影证实后尿道狭窄,长度约0.5cm,为男性患者,行尿道扩张2次,间隔2周后排尿顺畅。

行尿道会师者21例,术后4～6周拔除尿管,排尿顺畅者3例。出现排尿困难并尿道造影检查证实尿道狭窄者18例,其中1例有轻度排尿困难症状,患者能接受,超声无残余尿,未再次处理；1例患者拒绝再次手术,留置膀胱造瘘管至今；经反复尿道扩张术,治愈或好转者6例,扩张次数11～29次,持续时间7个月～2年,间隔时间最短1周,最长5周；扩张无效于术后6个月～1年行尿道翻修成形术者7例、尿道狭窄等离子电切者3例,随访0.5～2.0年,痊愈者8例,无尿失禁及阳痿等远期并发症发生；好转者1例、再次严重排尿费力者代表手术失败者1例,均为经尿道电切者,好转者排尿情况患者能接受,未再次处理；失败者患者拒绝再次手术,留置膀胱造瘘管至今。

行膀胱造瘘者5例,术后4周夹闭膀胱造瘘者,不能排尿者4例,能排尿但呈尿滴沥状者1例,所有患者试行尿道扩张均失败,均出现尿道狭窄。

顺利留置尿管者1例,2周后拔除尿管,排尿顺畅,随访6个月,无尿道狭窄、阳痿等并发症发生。

3 讨论

尿道损伤是骨盆骨折常见的并发症之一,发生率4%～14%。同时后尿道损伤的病因中,主要就是骨盆骨折,80%～90%的后尿道损伤伴有骨盆骨折［1］。

骨折合并后尿道损伤的早期诊断并不困难,但如何根据损伤部位、程度、全身状况采取恰当合适的治疗是关键［2］。根据作者的临床经验和目前相关报道,尿道损伤的治疗方法总结如下。

对于早期留置导尿成功的患者,即使尿道造影证实尿道部分断裂,也无手术探查的必要。留置尿管2～3周,如拔管后出现尿道狭窄,排尿费力,辅以尿道扩张术则能治愈大部分患者,必要时可再次行尿道造影检查,决定是否需Ⅱ期手术。本组1例成功置入尿管,带管2周,拔管后痊愈,无不良并发症。

对于留置导尿不成功的患者,早期主要有三种治疗方式：尿道成型术、尿道会师术及膀胱造瘘术。早期尿道成型术可使尿道达到良好的解剖复位,同时可以清除血肿和充分引流外渗尿液,减少感染,不易形成尿道狭窄。但此手术时间长,创面渗血多,无疑加重了患者损伤。尿道成形术主要适用于尿道造影提示尿道部分或完全断裂,留置尿管失败者；

早期尿道会师术适应证较广泛,除危重不能耐受手术患者外均可以行尿道会师术。本组病例行尿道会师术者21例,其中辅以尿道持续牵拉者11例,术后发生尿道狭窄者9例；未牵引者10例,术后发生尿道狭窄者9例,二者临床效果差异不大。所以作者认为辅以牵引术在尿道会师术中并非必需的。

膀胱造瘘术的优点在于快速解决排尿问题,并避免了由手术所致的外源性感染和可能造成的尿道及血管神经的进一步损伤。主要用于危重患者,但由于其接近100%的尿道狭窄发生率注定患者要接受Ⅱ期尿道成形术［3］。

本组尿道吻合术者5例,满意者4例(80%),1例经尿道扩张术后,亦达到良好效果,患者均无阳痿、尿失禁等并发症；行尿道会师者21例,满意者3例(14%),10例均接受再次手术治疗；膀胱造瘘者5例,效果均不满意,4例患者接受再次手术,尿滴沥状者1例。因此,关于治疗方式的选择,作者认为如患者状态允许,尽量行早期尿道成形术,术中操作及探查轻柔,如非必要,尽量不探查耻骨后间隙,减少阳痿的发生率。如不能行尿道成型术,尽量行尿道会师术。但对病情危重的患者,先要行膀胱造瘘术缓解症状,治疗以挽救生命为主。Ⅱ期再行尿道成形术。

［1］詹培金,冉学军.骨盆骨折合并尿道损伤的急诊处理.创伤外科杂志,2009,11(1):27-29.

［2］周占松,宋波,宋彩萍,等.骨盆骨折合并后尿道破裂的治疗方法及效果比较.中华创伤杂志,2007,23(5):365-367.

［3］贾健,郭录增,武长林,等.骨盆骨折合并尿道断裂的早期手术治疗.中华外科杂志,2007,45(4):249-253.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.01.053

2015-09-02］

122000 辽宁省朝阳市中心医院泌尿外科