吕宏生教授临证验案4则*

2016-01-29罗珊珊

中医研究 2016年10期

关键词：双下肢汤加减水肿

罗珊珊，吕　昆

(1.河南中医学院，河南郑州 450046； 2.河南中医学院第一附属医院，河南郑州 450000)

·名师高徒·

吕宏生教授临证验案4则*

罗珊珊1，吕昆2

(1.河南中医学院，河南郑州 450046； 2.河南中医学院第一附属医院，河南郑州 450000)

吕宏生教授为全国名老中医吕承全教授学术继承人，是河南省第五批全国老中医药专家，曾师从全国著名肾脏病专家钱桐苏教授，业医40载，治学严谨，医术精湛，对肾病综合征、慢性间质性肾炎及急、慢性肾功能衰竭的治疗有丰富经验，对糖尿病肾病、乙型肝炎病毒相关性肾炎、肾移植排异反应等治疗亦有独到之处。兹举吕教授运用白虎汤合四妙散加减治疗痛风、开郁消胀汤加减治疗特发性水肿、葶苈大枣泻肺汤治疗尿毒症心包积液、二仙汤加减治疗肾功能衰竭验案4则，以窥其临证治疗经验。

吕宏生；中医师；白虎汤/治疗应用；四妙散/治疗应用；开郁消胀汤/治疗应用；葶苈大枣泻肺汤/治疗应用；知柏地黄汤/治疗应用；二仙汤/治疗应用；痛风/中医药疗法；特发性水肿/中医药疗法；心包积液/中医药疗法；肾功能衰竭/中医药疗法；经验

吕宏生教授为全国名老中医吕承全教授学术继承人，是河南省第五批全国老中医药专家，曾师从全国著名肾脏病专家钱桐苏教授，业医40载，治学严谨，医术精湛，对肾病综合征、慢性间质性肾炎及急、慢性肾功能衰竭的治疗有丰富经验，对糖尿病肾病、乙型肝炎病毒相关性肾炎、肾移植排异反应等治疗亦有独到之处。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。兹举吕教授临证验案4则，介绍如下。

1　白虎汤合四妙散加减治疗痛风

例1患者，男，46岁，2008年5月16日初诊。主诉：右足跖趾关节处红、肿、热、痛3 d。患者3 d前因饮酒后出现右足跖趾关节处红、肿、热、痛，痛不可触，影响睡眠。现症：右足跖趾关节红、肿、热、痛，表情痛苦，伴乏力、纳差、口干苦、大便不爽，舌质暗红，苔黄、厚腻，脉滑数，体温38.3 ℃。尿常规检查示：蛋白(+++)，尿酸盐结晶(+)。肝功能检查示：总蛋白72 g/L，清蛋白41 g/L。肾功能检查示：尿素氮14.8 mmol/L，肌酐298 μmoI/L，尿酸 630 μmoI/L，二氧化碳结合力20 mmol/L。实验室检查示：红细胞沉降率56 mm/h。西医诊断：①痛风性肾病；②慢性肾功能不全。中医诊断：痹证(痛痹)。中医辨证：湿热痹阻证。治宜清热利湿、通利关节，佐以活血通络。方予白虎汤合四妙散加减，处方：生石膏50 g，知母 15 g，黄柏15 g，薏苡仁30 g，川牛膝30 g，炒苍术10 g，威灵仙30 g，桑枝30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，鸡血藤30 g，山慈菇3 g，滑石15 g，生甘草5 g。每日1剂，水煎服。同时嘱患者注意低嘌呤饮食，忌酒。服药3剂，患者热已退至37.2 ℃。服药7剂，患者跖趾关节疼痛明显减轻，肿消大半，口干苦好转，舌质暗，苔薄黄、稍腻，脉滑数，体温36.9 ℃。守上方，改生石膏为30 g。继服14剂，患者关节肿痛已完全消退，行走如常，体温36.3 ℃。复查尿常规示：蛋白(++)。肾功能检查示：尿素氮9.36 mmol/L，肌酐216 μmoI/L，尿酸512 μmoI/L。实验室检查示：红细胞沉降率25 mm/h。继服7剂，以巩固疗效；嘱患者清淡饮食，并口服小苏打片以碱化尿液、助尿酸排泄。随访1 a，未复发，血肌酐稳定在160～200 μmoI/L。

按本例患者是由于恣食肥腻，导致痰湿内蕴，湿浊化生，壅遏三焦，流利关节。结合其症状、体质及舌、苔、脉象，辨证为湿热痹阻证之痹证(痛痹)。吕教授认为：痰湿虽为阴邪，但若饮酒当风，或汗出入水，或宿食停聚，皆可从阳化热，湿热蕴蒸，痹阻经络关节，导致发热、关节肿痛不止，夜间尤甚。故治疗宜清热利湿、通利关节，佐以活血通络，急则治其标，缓解疼痛[1]。方予白虎汤合四妙散加减，方中石膏辛甘大寒，入肺、胃2经，功善清解，透热出表，以除阳明气分之热；知母苦寒质润，既助石膏清肺胃热，又滋阴润燥；佐以炙甘草益胃生津；黄柏寒以胜热，苦以燥湿，且善除下焦之湿热；苍术苦温，健脾燥湿除痹；川牛膝活血通络，补肝肾，强筋骨，且引药直达下焦；薏苡仁祛湿热，利筋络。诸药合用，共奏清热利湿之效。

2　开郁消胀汤加减治疗特发性水肿

例2患者，女，50岁，2009年3月10日初诊。主诉：浮肿反复发作2 a。患者2 a前出现颜面及双下肢浮肿，下肢按之没指，其肿势常随情志改变而增减，曾于某医院行血、尿、大便常规及胸透、肝功能、肾功能、血脂、电解质、心电图、甲状腺功能试验等检查均正常，妇科检查正常。现症：颜面及双下肢浮肿，夜尿频，周身酸楚，肢端麻木，口干不欲饮，大便不畅，舌质淡黯，苔薄白，脉弦涩。西医诊断：特发性水肿。中医诊断：水肿。中医辨证：肝郁，脾肾两虚，气滞血瘀水停。治宜疏肝健脾，行气化瘀，温肾利水。方予开郁消胀汤加减，处方：郁金15 g，柴胡10 g，三棱15 g，莪术15 g，丹参30 g，炒麦芽30 g，淡竹叶10 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g，党参15 g，白术15 g，茯苓30 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药7 剂，患者周身酸楚、疲惫减轻，浮肿渐消，大便干，苔薄白，脉弦。上方加肉苁蓉15 g、生大黄6 g。继服7剂，浮肿消失，诸症亦相继消失。随访1 a，未复发。

按根据本例患者的病史、症状和舌脉，吕教授辨其为肝郁、脾肾两虚、气滞血瘀水停。肝气郁结，则水液滞留，易患水肿。根据“久病多瘀”和“气行则血行，气滞则血瘀”的理论，瘀血阻滞也是本病重要病机。吕教授认为：肝气疏泄得当，气机调达，水道通畅，津液随之升降上下出入，则不水肿[2]。治宜疏肝健脾，行气化瘀，温肾利水。方用吕教授家传之开郁消胀汤加减，其中郁金理气活血化瘀，既可破有形之瘀，又可散无形之郁，被称为“血中之气药”；柴胡疏肝理气；三棱、莪术破血行气，消积止痛，化瘀消肿；丹参活血化瘀，清心养血，解郁安神；炒麦芽既可消食化滞，又可疏肝之气；淫羊藿、巴戟天补肾壮阳，温煦五脏，同时防攻伐太过，损伤正气；党参补中益气，养血生津；甘草调和诸药。诸药合用，攻补兼施，共奏开郁消胀、化瘀消肿、补肾益气之效。

3　葶苈大枣泻肺汤治疗尿毒症心包积液

例3患者，男，43岁，2007年7月27日初诊。主诉：间断双下肢水肿6 a，加重1周。患者6 a前无明显诱因出现双下肢水肿，查尿常规提示蛋白(+++)，于当地某医院诊断为慢性肾炎；1周前水肿加重，出现腹水，肾功能检查提示尿素氮13.9 mmol/L、肌酐160 μmoI/L。现症：双下肢水肿，尿少，胸闷不能平卧，腹胀，腹水，咳而气短，大便干结，舌淡暗，苔厚腻，脉沉细、滑。肾功能检查示：尿素氮13.0 mmol/L，肌酐608 μmoI/L。心脏彩超示：心包积液(大量)。西医诊断：慢性肾功能不全尿毒症期。中医诊断：水肿。中医辨证：肺气壅滞,阳虚水停。治宜泻肺行水,温阳化气。给予血液透析，每周3次；醋酸波尼松片，每日20 mg，口服；对症给予改善贫血、抗感染、纠酸等治疗。同时给予葶苈大枣泻肺汤加减，处方：葶苈子30 g，大枣5 g，茯苓皮30 g，大腹皮30 g，川芎15 g，淫羊藿15 g，桂枝10 g，三棱15 g，莪术15 g，冬瓜皮30 g，制大黄4 g。每日1剂，水煎服。2007年11月27日二诊，心脏彩超检查示：心包积液明显减少。中药守方不变，西医治疗同前。2008年1月27日三诊，患者全身浮肿消退，面色红润，胸闷不适症状完全消失，心脏彩超检查提示心脏未见明显积液。血液透析减至每周2次，醋酸泼尼松片逐渐减量至停服，继续服用中药以巩固疗效。半年后随访，患者已顺利进行肾移植术。

按本例患者证属中医学“心水”范畴。中医学认为：该病多因水肿、虚劳、正气虚弱、浊邪不能及时排出而蕴结体内；或久病生瘀；或水湿郁久化热，湿热壅滞三焦，气机不利而生毒，邪毒内迫心而外迫肺，引发喘闷[3]。《黄帝内经》曰：“肺苦气上逆, 急食苦以泻之。”故用张仲景葶苈大枣泻肺汤加减治之，方中葶苈子苦、辛、大寒，归肺、膀胱经，泻肺平喘，利水消肿，为君药；茯苓皮利水渗湿，而药性平和，利水而不伤正气；大腹皮下气宽中，行水；冬瓜皮清热利水，消肿；川芎活血行气，祛风止痛；三棱、莪术破血行气，消积止痛；大黄泻下逐瘀；淫羊藿补肾壮阳，祛风除湿；大枣扶脾和中，祛痰行水，下气平喘[3]。诸药合用，共奏泻肺行水、温阳化气之效。

4　知柏地黄汤合二仙汤加减治疗肾功能衰竭

例4患者，女，44岁，2008年1月8日初诊。主诉：肾移植术后10 a，眼睑及双下肢水肿半个月。患者10 a前因慢性肾功能不全行肾移植术，因长期口服泼尼松片、环孢素A和吗替麦考酚酯胶囊而出现满月脸，故自行停服其他药物，只口服泼尼松片维持量，半个月后逐渐出现眼睑及双下肢水肿，贫血，遂前来就诊。现症：眼睑及双下肢水肿，双下肢指凹性水肿，面色苍白，纳眠差，小便有泡沫，大便不成形，舌质红，苔黄，脉沉细，血压150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。血常规检查示：白细胞3.1×1012/L，血红蛋白92 g/L。尿常规检查示：清蛋白(+++)，白细胞7～9个/HP。肾功能检查示：尿素氮15.9 mmol/ L，肌酐289 μmoI/L。西医诊断：慢性移植肾肾病。中医诊断：水肿。中医辨证：肾阴阳俱虚，湿浊内蕴。治宜益肾扶正固本，清热利水降浊。方予知柏地黄汤合二仙汤加减，处方：知母10 g，黄柏10 g，熟地黄15 g，牡丹皮10 g，茯苓30 g，泽泻15 g，山茱萸10 g，川芎15 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g，玉米须30 g，大黄炭8 g。每日1剂，水煎服。同时嘱患者继续口服泼尼松片维持量。服药3个月余，患者症状消失。复查血常规示：白细胞4.1×1012/L，血红蛋白112 g/L。尿常规检查示：清蛋白转阴。肾功能检查示：尿素氮8.0 mmol/L，肌酐190 μmoI/L。

按本例患者因肾移植术后自行减停免疫抑制剂导致慢性移植肾肾病。临床研究[4]发现：免疫抑制剂用量不当或其肾毒性均可诱发慢性移植肾肾病。慢性肾功能不全病机为肾气虚衰，阴阳失调，气血亏耗，湿、浊、瘀、毒诸邪蕴结三焦[5]。吕教授认为：该病临床表现多虚实互见、错综复杂、变化多端，辨治本病应在分清脏腑阴阳虚实的基础上遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则[5]，在治疗中应注重维护肾之元气。方中知柏地黄汤补肾固本，具有降低机体新陈代谢、抑制淋巴细胞转化的作用；二仙汤可改善肾功能；大黄通腑降浊排毒。结合西药抗排异治疗，疗效显著[4]。