从肾虚血瘀论治虚劳

2016-01-29丁忠于刘学伟

中医研究 2016年10期

关键词：脏腑血瘀研究进展

丁忠于，杨　明，刘学伟

(1.郑州大学人民医院中医科，河南郑州 450003； 2.河南中医药大学第一附属医院皮肤科，河南郑州 450000)

·学术探讨·

从肾虚血瘀论治虚劳

丁忠于1，杨明1，刘学伟2

(1.郑州大学人民医院中医科，河南郑州 450003； 2.河南中医药大学第一附属医院皮肤科，河南郑州 450000)

虚劳病症广泛，临床上多种慢性虚弱性疾病均可表现为虚劳，且由于本虚多脏兼病，标实夹痰夹瘀，治疗棘手。通过对中医传统藏象理论、气血津液理论和前世医家学术思想的梳理，提出肾虚血瘀是虚劳病重要的病理因素。治疗上需辨证配伍选用补肾活血类药物，以提高药物疗效。

虚劳；肾虚血瘀；补肾活血

虚劳指多种原因所导致的，以脏腑亏虚、气血阴阳虚衰、久虚不复为主要病机，以五脏虚证为主要表现的多种慢性虚弱症候的总称[1]。虚劳病症广泛，治疗棘手。本文主要从以下几个方面阐述“肾虚血瘀”在虚劳发病、治疗中的作用及意义。

1　虚劳文献源流

虚劳又名虚损，其相关描述首见于《黄帝内经》，如“精气夺则虚”“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”；其后的《难经》则描述了虚劳发病过程，曰：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。”至东汉张仲景于《金匮要略》列述《血痹虚劳病脉证并治》，首将虚劳作为一个独立的疾病，并详细描写了虚劳的症状、病因、治则和方药，曰：“五劳虚极，羸瘦腹满，不能饮食。食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”又曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”明代徐春甫在《古今医统大全》中云：“病则百脉烦痛，腰脚疼软，胸满气短，心烦不安，耳鸣目眩，咳嗽寒热，夜作盗汗，遗精白浊，飧泄，食少无味，不为肌肤。或睡中惊悸，午后发热，倦怠无力。此皆虚损之候也。”清代尤怡在《金匮翼》中曰：“虚劳，一曰虚损。盖积劳成虚，积虚成弱，积弱成损也。虚者，空虚之谓。损者，破散之谓。”据此，临床上虚劳病症繁多，凡是慢性虚损类疾病病程迁延不愈、病情加重，由单一脏腑病症累及五脏，均可以虚劳论治，包括：肺肾两虚、肾不纳气的喘证，心气衰惫、肾阳不足的心衰，津液亏虚、肺胃肾阴虚之消渴，肾精亏虚所致贫血诸证、阳痿、不孕不育等，气血津液病症如郁证、痰饮和各种肿瘤性疾病。

2　肾虚血瘀的理论基础

姜天叙在《风劳臌膈四大证治》中言：“虚是气血不足，损是五脏亏损，劳是火炎于上。劳瘵者，既虚且损，复竭其力，而动于火以成其劳也。虚而未劳，但名不足；虚而且劳，其成瘵成蒸无不至矣。”清朝吴澄在《不居集》卷十九也记载：“精极则阴虚，阴虚则无气，以致为劳为损。”虚劳主要病机在于脏腑亏虚，气血阴阳不足，慢性疾病迁延不愈导致脏腑功能受损，累及五脏六腑之根本——肾，肾精的耗损，又使“精化气”“精气养神”的功能降低，导致虚弱的病理基础长期存在，因此，“久虚不复”更是虚劳的病理关键，主要以下从两个方面论述。

2.1久病伤肾

肾为先天之本，为机体一切生命活动之源。肾主藏精，五脏六腑均赖肾精滋养。《素问·六节脏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精。”肾为五脏六腑之根本，也得到后世医家普遍认可，如李中梓在《医宗必读》中说：“肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也。故曰先天之本在肾。”明代赵献可也在《医贯》中提出：“五脏之真，唯肾为根。”

肾中所藏之精，不独禀受于父母的先天之精，亦赖后天中焦脾胃化生水谷之精濡养。当脏腑气血亏虚于内，遇外邪侵袭，或情志失调，或劳力外伤等病理因素，正邪交争，耗伤精气。故张景岳《景岳全书》曰：“盖其病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫饮食，多起于心、肺、肝、脾四脏，及其甚也，则四脏相移，必归脾肾。”又曰：“五脏之伤，穷必及肾。”持相同观点的还有日本著名学者丹波元坚，其《杂病广要》言：“五脏虽皆有劳，心肾为多。心主血，肾主精，精竭血燥，则劳生焉。”林佩琴《类证治裁》曰：“经言：精气夺则虚。凡营虚卫虚，上损下损，不外精与气而已。精气内夺，则积虚成损，积损成劳，甚而为瘵，乃精与气虚惫之极也。”张景岳在《景岳全书》言：“不知劳瘵之损，即损之深而虚之甚者耳。”由此可见，“久虚不复”直接导致肾精受损，即“久病及肾”。

综上所述，虚劳为气病及阳，气病及血，阳累及阴，乃至气血皆病，阴阳两虚，最后累及脏腑之根本——肾。

2.2久病致瘀

瘀，《说文解字注》云：“积血也。血积於中之病也。” 《楚辞·九辨》曰：“形销铄而瘀伤。”现代研究[2-3]证实：血瘀证不仅伴有全血黏度及血浆黏度改变，还有血小板聚集性增强、纤维蛋白原增高等病理变化。另外，血瘀证还与血管内皮细胞损伤、动脉粥样硬化、局部缺血缺氧、血栓形成及微循环障碍、炎性病理过程、免疫及结缔组织代谢异常、等病理变化过程有关。

中医学认为：疾病迁延不愈影响脏腑气机，气机不利，气化失司，津液输布失常。李时珍于《本草纲目》卷五十二云：“气者血之帅也。气升则升，气降则降；气热则行，气寒则凝。”叶天士则有“经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”的纲领性阐述。清代喻昌《医门法律》曰：“脱营、失精，非病关格，即病虚劳，宜以渐治其气之结、血之凝。”《灵枢·痈疽》曰：“寒邪客经络之中，则血泣，血泣则不通。”《素问·经络论》曰：“寒多则凝泣，凝泣则青黑。”《素问·调经论》曰：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”由此可知，一方面脏腑亏虚或气血阴阳虚衰，导致气虚无力推动血液运行，或者气机郁滞引起血液运行不畅，均可导致血瘀；另一方面，机体正气虚弱，不能抵御诸如寒邪侵袭，同样容易导致血瘀。

2.3“精血同源”论

久病及肾、久病致瘀另一个理论基础为“精血同源”[4]，精血皆以后天水谷精微化生，且精血可以互相化生，精能生血，血可化精，两者中任一功能失调，均可影响对方。如肾精亏虚，不能化气生血，气虚血枯，血液运行失常致瘀。另一方面，血液亏少或瘀滞，亦可影响肾精的生成，以致肾精亏虚。故《景岳全书》曰：“血即精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血富于冲，所至皆是。”临床上慢性病多见血虚，病情深重乃损及肾精；或大病重病，直接损伤肾精，导致血液化生乏源，血枯成瘀。精血互损亦是久病肾虚血瘀的重要病理基础。

3　现代研究

3.1补肾类药物作用机制

现代研究[5]证实：“肾藏精”主要或部分体现为干细胞及微环境的调和状态，肾阳虚患者存在从尿17-羟皮质类固醇含量值低下，到下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴上有不同环节(层次)、不同程度的功能紊乱；补肾类中药通过调控T细胞凋亡而延缓衰老；补肾类中药还可以通过提高激素水平，调节细胞因子水平激活内源性干细胞，促进机体发挥储备的潜力而起到治疗疾病的目的。对于一些遗传病，补肾类中药虽不能改变基因突变型，却能起到修饰、调控功能基因表达的作用，有改善造血微环境、激活内源性干细胞、促进骨髓造血干细胞增殖作用[6-7]。补肾阳类药物如淫羊藿具有增强下丘脑—垂体—性腺轴，促进蛋白质合成作用；淫羊藿、巴戟天均具有明显的促肾上腺皮质激素样作用[8]。肉苁蓉可使腹腔巨噬细胞吞噬能力增强，对下丘脑—垂体—卵巢促黄体功能有促进作用，且不影响自然生殖周期的内分泌平衡[9]；杜仲水煎剂具有调节免疫功能[10-11]；仙茅水煎液可使实验大鼠垂体前叶、卵巢及子宫质量增加[12]；仙茅、杜仲、补骨脂、紫河车等均可调整cAMP水平，使升高cGMP水相对下降，cGMP/cAMP值趋于正常[13]。

补肾阴类药物如桑葚提取物桑葚花色苷可降低心肌线粒体中MDA含量，升高心肌线粒体中SOD量，对常压缺氧和心肌缺血实验小鼠有保护作用[14]。女贞子主要具有保肝、免疫调节、抗动脉粥样硬化、抗炎、抗衰老等药理作用，可对抗化疗药物所致白细胞减少，还可以提高SOD活性[15]。枸杞子可提高血睾酮水平，促进造血[16]。墨旱莲可提高机体非特异性免疫功能，消除氧自由基，保护染色体，促进肝细胞的再生，能降低肝损伤小鼠的血清ALT、MDA值，能增强原代培养肝细胞的活力[17]。龟板可双向调节DNA合成，能增强抗缺氧能力；龟板及鳖甲均可增强免疫功能；鳖甲还可以调节甲亢动物血浆cAMP含量，促进造血、抗突变、抗衰老、抗肿瘤[18]。

3.2活血类药物作用机制

活血化瘀类药物如川芎、降香，其靶向器官为心、肝、脑，靶向受体为肾上腺素受体。针对活血化瘀要药丹参的研究发现：丹参可减少或清除自由基，抑制过氧化反应，保护线粒体，促进保护细胞免受各种应激因素损害的sHSP20表达，并且可调节氨基酸类神经递质，抑制凋亡[19-20]。有研究已经证实：活血化瘀药多具有扩张动脉，增加组织血液灌注，降低血管阻力，改善微循环，改善毛细血管通透性，抗血小板聚集，还具有一定的抗炎、促进创伤组织修复的作用[21-23]。

实验研究[24-25]发现：补肾活血中药能改善机体自由基代谢紊乱，推迟或阻止胸腺萎缩，从而达到延缓衰老的目的。补肾活血法及其方药对诸如自由基含量增多、SOD活力降低、神经—内分泌功能紊乱、血脂代谢异常等情况均具有明显的改善作用，从而延缓衰老。综合来讲，补肾活血药物可以不同程度增强患者免疫力，且有免疫调节、抗衰老、抗炎、改善微循环、增加重要组织血液灌注等作用，十分贴合虚劳的脏腑气血亏虚病机。

4　小　结

综上所述，虚劳病症繁杂，治疗棘手，本虚往往多脏兼病，标实且多夹痰夹瘀。基于肾虚血瘀理论，在虚劳遣方用药上需注重辨证选用补肾活血类药物，阳虚者温补肾阳，阴虚者滋养肾阴，阴阳两亏者补肾填精；配合活血化瘀类药物，使瘀血去而新血生，血行气行，气血运化得常，水谷津液输布有道，以濡养五脏六腑，促进脏腑功能恢复，进而提高疗效。

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