中毒所致急性精神障碍3例报告

汪红霞黄健杨光袁松林

中毒所致急性精神障碍3例报告

汪红霞*黄健*杨光*袁松林*

精神障碍 中毒

中毒性精神障碍是指由各种类型毒物导致的智能障碍、精神病性症状、情感症状、神经症样症状或人格改变，可致使患者精神活动能力和社会功能下降或丧失［1-4］。由于毒物数据库的不完善和毒物检测手段的局限性，很多中毒所致急性精神障碍临床病例在短期内无法马上确诊。为提高对这类疾病的识别和诊疗效率，现将收治的3例早期不明原因的中毒性精神障碍患者报告如下。

1　临床资料

患者，男，60岁，因“精神行为异常半天”于2015年9 月19日急诊入院。入院前半天，患者突发胡言乱语，行为异常，乱翻东西，坐立不安，无呕吐、流涎、多汗等，家中未见农药、药瓶等，患者家属否认其既往和近期病史。查体：生命体征平稳，无发热，全身无特殊气味，皮肤温暖干燥，双瞳等大形圆5 mm，对光反射迟钝，口唇无紫绀，口腔粘膜无破损，谵妄状，有幻视，注意力不能集中，自言自语，语速快，答非所问，不能识别事物，无癫痫样发作，心肺腹及神经系统无其他阳性体征。辅助检查：血尿常规、生化、血气、血氨等检查未见异常；心电图、头颅CT均未见异常。另一名家庭成员，患者，女，58岁，因“精神行为异常半天”同时入院，有相同症状，既往病史阴性。查体：生命体征平稳，双瞳等大行圆4 mm，对光反射灵敏，谵妄状，有幻视，注意力涣散，言语增多但语言逻辑混乱，不能理解和回答提问，无法配合定向力和记忆力检查，心肺腹及神经系统无其他阳性体征。辅助检查：血液常规、生化检查和影像学检查等均未见异常。入院早期患者精神障碍的原因不明确，考虑不排除中毒可能，向患者家属提供常见毒物信息比对，家属均逐一否认排除。入院后给予患者彻底洗胃、清洗皮肤、活性炭吸附、甘露醇导泻、补液利尿、保护脏器功能等治疗，予适当保护性约束、氟哌啶醇5 mg肌肉注射以控制精神症状，拟行血液灌流治疗。入院后第2天，男性患者精神症状明显好转，诉起病当日午餐进食某种植物花朵煮汤，经家属回家搜寻证实为曼陀罗花。治疗3 d后，2名患者双瞳恢复正常，幻视等精神症状完全消失，情绪稳定，定向力、记忆力、计算力、注意力等均正常。临床诊断：急性曼陀罗中毒。

患者，女，37岁，因“精神行为异常6 h余”于2015年8 月31日急诊入院。患者不明原因逐渐出现烦躁、神志恍惚、胡言乱语，情绪激动，期间呕吐胃内容物2次。既往健康开朗，近期无感染史和应激事件。查体：生命体征正常，双瞳等大形圆3 mm，对光反射灵敏，有幻视，思维逻辑倒错，无法识别、判断、计算，无法进行有效交谈，情绪紧张，心肺腹及神经系统检查无其他阳性体征。辅助检查：血液常规、肝肾功能电解质、头颅CT等检查未见明显异常。家属诉患者1 d前冒雨到本市近郊丘陵地带旅游，结合本市当地情况，考虑患者有食用野生植物可能。给予清除毒物的综合治疗，同时联合血液灌流，并给予氟哌啶醇5 mg肌肉注射以控制精神症状。2 d后患者精神症状消失，意识清晰，无幻觉，语言、行为、逻辑正常，计算力、定向力正常，患者诉旅行期间曾食用自行采摘的野生菌类。临床诊断：急性毒蕈中毒。

2　讨论

常见导致中毒性精神障碍的物质包括药物（如抗焦虑剂、镇静催眠剂、阿托品、莨菪碱、驱虫药、鼠药、异烟肼、激素）、工农业物质（如重金属、有毒气体、有机化合物）、食物（蕈类、肉毒杆菌污染的食品）、烟酒类兴奋剂、中药、毒品等［5-9］，这些物质能透过血脑屏障造成一系列精神症状，其严重程度与中毒剂量成正相关。由于毒物种类繁多，地市级医院毒物检测的实验条件非常有限，常常在短期内无法证实毒物的性质。此类患者通常既往并无精神障碍，但临床工作中易误诊为精神疾病、脑血管病或中枢神经系统感染，通常需要结合病史、体征、实验室和影像学检查逐一排除上述疾病，因此在接诊时常常需要较多的判断和鉴别时间。此类患者通常有中毒的特异性表现，部分表现相对隐匿，并能追溯毒物的接触史或有多人短期同时发病的特点，这些可指导临床医生做出鉴别诊断。

急性中毒可以出现各种精神障碍症状，甚至以精神症状为单一的临床表现，由于短时间内无法获得中毒详情及毒物信息、临床表现无多系统损害、毒物数据库未充分建立及接诊医生对精神障碍表现缺乏更多的经验等，导致临床诊疗出现延误。因此，诊疗期间需从毒物特点、中毒的特征性表现和早期综合治疗等方面着手进行救治。首先，临床医生需熟悉当地常见的毒物种类和中毒临床表现，向患方提供常见毒物的信息，让其进行搜寻、对比、反馈，一旦获得佐证，可以应用相应的拮抗剂治疗。其次，治疗期间仔细观察中毒的隐匿表现也可避免误诊［10］。如本文第一例中患者有瞳孔扩大、皮肤温暖干燥等副交感神经抑制症状［11］，而曼陀罗主要的毒性成分为有机碱曼陀罗素及少量阿托品、莨菪素，因此患者主要表现为阿托品样中毒，如具有神志不清、烦躁、胡言、谵妄等精神症状，严重者还可出现神经系统异常，包括肌张力增高、癫痫、脑脊液蛋白阳性，甚至中枢抑制死亡［12］，诊断不明确时可进行猫眼试验，并试用新斯的明类药物；第二例中患者发病伴有消化道症状，而本地毒蕈中毒常常发生在秋季雨后，毒蕈中毒常有消化道、肝肾、血细胞损害［13］，但以精神障碍为唯一起病表现的仍属少见，因此更需对此提高警惕。第三，各种毒物造成精神障碍的机制虽不同，但大多呈现剂量依赖性和时间依赖性，为避免延误治疗，对疑似病例应及时采用急性中毒的综合治疗方法，以防止病情恶化。综合治疗方案主要包括尽早采取消化道序贯清除措施以清除尚未吸收的毒物，补液、利尿以清除已吸收的毒物，对于重症患者早期给予血液净化治疗［14］，有效清除毒物和炎症介质，积极维持血流动力学稳定，防止器官的进行性损害，为抢救和明确诊断赢得时间；同时给予保护器官功能、控制精神症状、对症支持等治疗，维持呼吸道通畅，密切观察意识状态，进行保护性约束，加强看护防止意外。在治疗早期，建议请精神科会诊协助诊疗，并留取患者体液标本送上级医院或部门进一步确定毒物类型。

［1］DICK FD.Solvent neurotoxicity［J］.Occup Environ Med，2006，63（3）：221-226，179.

［2］FILLEY CM，KLEINSCHMIDT-DEMASTERS BK.Toxic leuko⁃ encephalopathy［J］.N Engl J Med，2001，345（6）：425-432.

［3］IMHOF A，SCHAER DJ，SCHANZ U，et al.Neurological adverse events to voriconazole：evidence for therapeutic drug monitoring ［J］.Swiss Med Wkly，2006，136（45-46）：739-742.

［4］中华医学会精神学会，等.中国精神疾病分类方案与诊断标准［M］.南京：东南大学出版社，1995：20-53.

［5］陈美兰，童秀珍，李娟，等.伏立康唑引起精神症状6例临床分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2014，40（8）：483-485.

［6］范川，黄磊，梁波，等.有机溶剂中毒性脑病15例临床分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2014，40（7）：434-437.

［7］赵荣江，牛雅娟，杨可冰，等.地佐辛注射液依赖一例［J］.中华精神科杂志，2015，48（5）：319-320.

［8］汪文杰，鲁厚清，邵仁德，等.急性喷托维林中毒致精神障碍1例［J］.实用医学杂志，2013，29（15）：2468.

［9］尹铁伦，于逢春.急性一氧化碳中毒迟发性脑病的临床表现及预后相关因素［J］.中华老年心脑血管病杂志，2015，17（8）：844-846.

［10］李敬伟，赵岩，管得宁，等.表现为神经精神症状的曼陀罗中毒21例临床分析.临床神经病学杂志［J］.2013，26（3）：168.

［11］WIEBE TH，SIGURDSON ES，KATZ LY.Angel’s Trumpet（Da⁃tura stramonium）poisoning and delirium in adolescents in Winni⁃peg，Manitoba：Summer 2006［J］.Paediatr Child Health，2008，13 （3）：193-196.

［12］DIKER D，MARKOVITZ D，ROTHMAN M，et al.Coma as a pre⁃senting sign of Datura stramonium seed tea poisoning［J］.Eur J Intern Med，2007，18（4）：336-338.

［13］EREN SH，DEMIREL Y，SERDAL U，et al.Mushroom poison⁃ing：retrospective analysisi of 294 cases［J］.Clinics（Sao Paulo），10，65（5）：491-496.

［14］娄奕萌，刘毅，章建娜，等.334例血液净化治疗中毒患者的临床分析 ［J］.中国中西医结合肾病杂志，2012，13（9）：820-821.

（责任编辑：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.07.016

*四川省德阳市人民医院急诊科（德阳 618000）

（E-mail：babyliuliuwhx@163.com）

R749.6

2016-02-22）

A