从少阳论治亚急性甲状腺炎验案举隅

● 刘秋艳 岳仁宋 刘慧玲 周建龙 杨金蓉

从少阳论治亚急性甲状腺炎验案举隅

● 刘秋艳1岳仁宋2▲刘慧玲1周建龙1杨金蓉1

亚急性甲状腺炎近年来发病率逐年升高，笔者从少阳立论，认为本病病机为邪犯少阳、枢机不利，治疗上以和解少阳为主。

亚急性甲状腺炎 小柴胡汤 和解少阳

亚急性甲状腺炎，其发病机制尚未阐明，现多认为是由甲状腺的病毒感染(包括腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、流感病毒等)所致，临床以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症损失反应为主要特征，多发于秋冬春交替季节，女性多见，男女之比约1∶3～4，好发年龄30～50岁，病程较长，一般4～8周，重者长达半年[1]。本病发病前可有一般上呼吸道感染症状，如轻至中度发热、怕冷、肌肉疼痛、疲倦、咽痛等不适，临床缺乏特异性，易被误诊。尽管本病为炎症性自限性疾病，预后大多良好，但多数患者在病程发展中疼痛难忍。西医常用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等控制，虽可使病情得到一定缓解，但激素用药时间长，且用药量不足、减药过快或停药过早等都可能引起本病复发，副作用大，并且影响甲状腺功能的恢复[2]。中医药治疗本病有独特优势，但目前各家论述不一，病因病机未完全阐明，辨证分型及分期不统一。导师岳仁宋教授从少阳证立论，临床予以小柴胡汤加减治疗亚急性甲状腺炎，可明显缓解临床症状和缩短病程，无不良反应，且复发率低。

1 病机概述

中医根据亚急性甲状腺炎的特点及表现把本病归属“瘿病”“瘿痛”范畴，《外科正宗》记述“核生颈旁，质较硬，大小不等，常伴寒热”，可谓对亚急性甲状腺炎的最早记录。宋《三因方》明确指出本病为外感六淫所致：“此乃外感寒、热、风、湿所成也。”现代医家亦多认为与外感风热火毒、情志内伤等有关。本病发病之初多表现为咽喉不适、颈部疼痛、发热畏寒、脉弦数等，此为外邪侵袭卫表、卫分证即将入里，邪踞少阳的证候。《素问·金匮真言论》云：“东风生于春，病在肝，俞在颈项”。所谓“俞在颈项”是指肝脏经气输注的部位在颈项，而甲状腺即位于颈前结喉下，故甲状腺当为肝所主。肝木应少阳春生之气，手足少阳经循行颈部，甲状腺正好为少阳经脉所系。少阳包括手少阳三焦经和足少阳胆经。三焦者，“决渎之官，水道出焉”；胆与肝相为表里，内藏津汁而主疏泄。少阳受邪，一则影响三焦，三焦气道不通，津液运行受阻，痰饮、水湿蓄而不行，阻于颈前，故而发病；二则影响肝胆，胆气逆乱，肝气郁结，影响脾胃升降之枢机，水谷运化失职，气血津液布散失常，气滞、痰浊、瘀血丛生，结于颈前而发病。因此可以看出，甲状腺位于颈前结喉处，属阳位，部位表浅，为肝所主，亦应春季升发之气，风乃春季当令之气，“伤于风者，上先受之”，故外感风邪易于侵袭颈前瘿部，而致使少阳失和。故亚急性甲状腺炎之基本病机在少阳失和，治疗的关键在于和解少阳。少阳调和则人体枢机正常，气机开合有度，出入有常，表里相和。

2 验案举隅

阿某，女，41岁，2015年6月9日初诊。主诉：颈前疼痛1月余。就诊前1月患者出现颈前疼痛，曾于外院就诊诊断为“慢性咽炎”，予以抗生素(具体不详)等治疗后效果不显。后于外院行甲状腺彩超示：甲状腺增大伴回声不均(考虑亚急性甲状腺炎)。诊断为亚急性甲状腺炎，予以强的松10mg口服1周，服药期间颈部疼痛消失，停服后反弹。刻下症：颈前疼痛，咽喉不适伴吞咽不利，夜间疼痛加重，精神不振，无发热恶寒，1月内体重减轻10斤，大便质稀。舌边尖红，苔薄黄，脉弦。查体：甲状腺I°肿大，局部未闻及血管杂。甲：TSH<0.005uIU/mL，FT4：91.06pmol/L，FT3：21.05pmol/L，TG：356.60ng/mL，TPO-Ab：41.18IU/mL，TgAb未见异常。西医诊断为亚急性甲状腺炎，中医诊断为瘿痛。辨证属胆热气郁。治疗以和解少阳、清泻胆腑郁热为主。方予小柴胡汤加减。药用：柴胡30g，半夏15g， 黄芩15g，党参15g，大枣15g，炙甘草15g，川芎30g，荆芥15g，细辛6g，白芷15g，薄荷15g，生甘草15g，羌活15g，牛蒡子20g，延胡索25g。共4剂，每日1剂，分3次温服。5日后复诊，颈前疼痛减轻，咽部不适缓解，前方去牛蒡子，大枣加至40g，继服6剂。三诊，颈部无疼痛，甲状腺无肿大，复查甲功：TSH<0.005uIU/mL，FT3、FT4恢复正常。2周后复查甲功恢复正常。随访半年未再复发。

按 小柴胡汤是张仲景所创的经典名方，是治疗少阳病的主方，清·柯韵伯誉之为“少阳机枢之剂、和解表里之总方”。历代医家多认为“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”7大症为小柴胡汤的主症。尽管主治症情纷繁，但小柴胡汤终归以和解少阳为主旨，只要证属少阳经脉脏腑功能失调，“便可但见一症，不必悉具”[3]。全方共7味药，其中柴胡轻清而升散，疏肝解郁，使肝气条达，又能清透少阳半表之邪从外而散；黄芩苦寒，清泄少阳半里之热，使胆热从内而彻；气逆不降，以半夏降泄浊气，醒脾和胃；气郁不升，以生姜辛升宣散，兼能制约柴胡、黄芩之苦寒；人参、大枣补益中气，扶正抗邪；甘草益气和中，助人参、甘草补益正气，又能调和诸药。全方配伍寒温并用， 攻补兼施，升降相宜，共奏清胆热，调气机，益正气之功。结合本病特点，认为其病位在少阳，邪犯少阳、少阳枢机不利是根本，临床施以小柴胡汤和解少阳，扶正驱邪。同时，根据兼症潜方用药，加用川芎、细辛、白芷、羌活等引经药，诸经并走以疏散表邪，又伍以薄荷、牛蒡子散风清热、清喉利咽，延胡索行气止痛。全方标本兼治，紧握病机，故能收获良效。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1254-1255.

[2]伍锐敏. 容易误诊的甲状腺疾病—亚甲炎[J].首都医药，2000，6(1)：45.

[3]万文蓉. 张仲景小柴胡汤临床运用发微[J]. 中华中医药杂志，2013，17(1)：124-127.

▲通讯作者 岳仁宋，男，博士研究生导师，主任医师。主要从事中医药防治内分泌代谢疾病的研究。E-mail:1580229694@qq.com

1.成都中医药大学(610072)；2.成都中医药大学附属医院(610072)