王世荣从“络”论治过敏性紫癜性肾炎

任志英 王世荣 晋小荣

(1．山西省中医药研究院，太原030012 2．成都中医药大学



王世荣从“络”论治过敏性紫癜性肾炎

任志英1王世荣1晋小荣2

(1．山西省中医药研究院，太原030012 2．成都中医药大学

王世荣；过敏性紫癜性肾炎；络病理论

过敏性紫癜性肾炎是一种由过敏性紫癜所继发的肾小球疾病。临床主要表现为反复的皮肤针尖样出血点，镜下或肉眼血尿，同时可伴有蛋白尿、水肿，偶可见腹痛、关节疼痛等症状。我们采用从“络”论治过敏性紫癜性肾炎，在临床取得良好的疗效。

中医络病理论的历史沿革

“络”的概念早在《内经》中就有提及，《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。由此可见，络脉为十二经的分支，广泛分布于体表内外的皮肤黏膜、脏腑组织。《素问·痹论》讲：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”说明疾病日久，邪气从表入络，脉络瘀阻致血瘀。《灵枢·百病始生》有云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。仲景时期，络病证治初见端倪，张仲景将络病理论应用于外感热病，建立了六经辨证并创立了络病治疗方药。唐容川在《血证论》中提出：“阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤之络脉”，“阴络者，谓躯壳之内，脏腑、油膜之脉络”，将络分为浅表的皮下之络和在内的脏腑之络。清代叶天士首次提出“络病”的病名，对其病因病机、辨证论治进行了详尽论述。其在《临证指南医案》中指出：“初起气结在经，久则血伤入络”“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。患者久病不愈，邪气由经入络，经脉不和，血失通利，痰瘀即成，并阻于脉道，由此形成久病入络的病机。随着现代科学的发展，多学科的相互渗透，有学者从络脉的网络结构、空间关系、运行长度，提出“三维立体网络理论”[1]，指出了络脉气血流缓、精血互换、末端联通等特点。当代的吴以岭教授指出，络脉末端是精血互换的场所，血液渗于脉外为津液，津液入脉络为血液的组成部分，当气化失司、精血互换功能障碍，过多的血液渗出于脉外发为水肿[2]。

过敏性紫癜性肾炎的中医病因病机认识

过敏性紫癜性肾炎多见于中医学“紫斑”“血尿”“肌衄”“水肿”等范畴。阳络为肌肉、皮肤之脉络，过敏性紫癜性肾炎中皮肤及关节病变属阳络为病；阴络行走于脏腑内部，本病中的肾脏病变属阴络为病。过敏性紫癜性肾炎的急性期多为风热之邪侵袭肌腠，与血相搏，损伤血络，或因食物、药物过敏致风热之邪乘虚而入，脉络受损，血溢脉外而发为斑疹；毒邪随气血津液运行于全身经络，入于肾及膀胱则灼伤其血络，出现尿血；热毒迫血妄行，离经之血留而成瘀，瘀热阻滞中焦则脏腑气血不畅而致腹痛，湿热瘀阻凝滞于关节，则关节疼痛；毒邪与血相搏，日久煎灼津液成瘀毒，湿热瘀毒结于下焦，损伤肾络，使肾司开阖、主气化的功能失调，则肾之精微外泄，而成蛋白尿。本病亦可因正气不足，如饮食伤及脾胃，脾失健运，酿生痰湿，痰湿日久化热，湿热互结，灼伤血脉，血不循常道而行，溢于脉外则发本病。本病病程长，久病气虚，邪热内扰，损伤肝肾之阴，加之在治疗过程中，大剂量激素的使用亦可耗伤气阴，致气阴两虚，阴虚火旺，虚火灼伤血络，或气虚不能摄血使血溢脉外，如此则病情反复难愈。

王世荣教授从“络”治疗过敏性紫癜性肾炎的经验

1.祛风清热，解毒宁络：叶天士提出“凡病宜通”，其通络之法，主要以辛味为主，提出“络以辛为泄”，从而形成辛温通络、辛香通络、辛润通络之治法[3]。此证患者临床表现为：发热、微恶风寒，咽痛，皮肤突发紫斑，血尿，肾功多正常，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。王世荣教授认为此病多与风热扰络相关，风热袭表，损伤血络遂发此病。予祛风清热、活血宁络之剂。处方为过敏煎合银翘散加减。具体用药为：金银花、连翘、蒲公英、银柴胡、荆芥、防风、牛蒡子、薄荷、乌梅、五味子等。其中金银花、连翘、蒲公英清热透邪，使热清而血宁；银柴胡、荆芥、防风、牛蒡子、薄荷性辛，辛可通络，既可祛风，又具有抗过敏的功效；乌梅、五味子取其酸可敛阴，与辛味药相合则有辛润通络之效。在临床应用中王世荣教授又根据患者不同症状做出适当加减：如出现血尿加小蓟、白茅根凉血止血；咽痛加牛蒡子、桔梗、玄参疏风清热，养阴利咽；夹食积加莱菔子、焦三仙、槟榔下气、消积化滞；如伴有咳嗽、咳黄痰加黄芩、鱼腥草清热解毒、化痰消瘀。现代药理研究表明，荆芥、防风有解热、抗炎、抗过敏作用；牛蒡子所含的牛蒡子苷有抗肾病变作用，对实验性肾病大鼠可抑制尿蛋白排泄增加[4]。

2.清营凉血，转气和络：风热毒邪随气血津液进入络脉，成为血液的一部分，血分伏热，邪热易损伤津液。故临床可见：皮肤斑疹隐隐，色泽鲜红，身热口渴，小便黄，大便干，尿血，舌红苔黄少津，脉数有力。久病入络，久病易积成形，如瘀阻腹部脉络则为腹痛,阻于关节则为关节疼痛。针对此证，王世荣教授一般予清营汤合犀角地黄汤加减。具体用药为：生地黄、牡丹皮、赤芍、当归尾、桃仁、旱莲草、玄参、麦冬、白茅根、茜草等。选用生地黄、牡丹皮、赤芍之品凉血活血而兼补血；当归尾、桃仁活血通络；旱莲草、玄参、麦冬滋肝肾之阴；白茅根、茜草凉血止血。以上诸药合用使活血而不伤血，止血而不留血。

3.清热解毒，化瘀通络：毒邪入血，日久煎熬津液，使血浓而滞，形成瘀血。瘀血形成使气血运行不畅，瘀久化热，迫血妄行，肾络受损，精微外泄，使血尿、蛋白尿加重。临床主要表现为：紫斑黯黑，镜下血尿经久不消，舌质暗有瘀斑，脉沉涩。治以清热解毒、活血通络之法。针对此证，王世荣教授通常选用犀角地黄汤加凉血化瘀之品，另据“久病入络”“凡藤类之属，皆可通经入络”的理论，王世荣教授常加入鸡血藤、忍冬藤之类，鸡血藤既可补血活血又善走五脏，通筋络；忍冬藤清热解毒，使瘀血日久所化之热得解。通络则为气血正常运行消除障碍，如此整方犹如网络，纵横交错，无所不至。现代药理研究表明，鸡血藤具有补血、抗炎、较强抑制前列腺素生物合成及对细胞免疫功能双向调节的作用[5]。临床常用鸡血藤(单用或以鸡血藤为主组方)治疗各种原因引起的白细胞减少症、再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜及各型红斑狼疮、糖尿病并发症等，均有较好的效果[6]。

4.益气健脾，和血通络：此证患者平素体虚，脾之统血功能失司，或病久伤及脾肾，致脾肾亏虚而脾不统血、肾失固摄致精微外泄，日久则出现气血亏虚之候。所以该证患者临床主要表现为：面失润泽，神疲体倦，四肢欠温，纳呆便溏，舌淡胖，有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力。王世荣教授常选用归脾汤合六君子汤加酸、甘、焦、苦之品，如乌梅、甘草、焦三仙、黄连、龙胆草等。王世荣教授认为，气虚主要指络气亏虚，主要表现为机体活动功能的减退，“大凡络虚,通补最宜”，此证益气健脾则络脉得通。选用酸、甘、焦、苦之品因为酸入肝，甘入脾，酸甘药物配伍健脾益气、养阴补肝；阴虚则生内热，配以焦苦既可清虚火，又不伤脾胃。酸甘焦苦合用则络脉得以荣养，营卫得以调和，脏腑组织得以濡润。

5.益气养阴，固摄柔络：该证为病程较久伤及气阴，或因大量激素的使用致气阴不足。此证患者多数已无皮肤紫斑，可有不同程度的浮肿，面色少华，乏力，手足心热，口干咽燥，舌质偏红，少苔，脉细或弱。对于此证，王世荣教授提出，该证主要为络脉失于荣养，治以滋养络中气血，选用参芪地黄汤合二至丸合水陆二仙丹加减。络脉血虚常用血肉有情之阿胶；络中阴虚常用麦冬、生地黄、女贞子、墨旱莲补益肝肾，滋阴止血；芡实、金樱子补肾固摄，减轻蛋白尿。王世荣教授指出，该证在益气养阴、滋补肝肾时，如需撤减激素，则可加温阳之品如桂枝、仙灵脾等以防止撤激素后的反应。络脉为气血运行的通路，故荣养络脉时要注意气机的通畅，临床可酌情加调理气机之品。

小结

络脉横支别出，逐级细分，网络全身，络体狭窄，血流缓慢，故呈现易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点。而肾小球是由络脉迂曲、逐级细分而形成的毛细血管球，故肾小球实为络脉聚集而成。瘀毒伤络是过敏性紫癜性肾炎的主要病机，瘀毒进入毛细血管球极易滞留其间，胶着难出，故临床过敏性紫癜性肾炎往往表现出紫斑已消而肾病未愈。王世荣教授从“络”论治紫癜性肾炎，根据临床不同证型确立了祛风通络，辛润通络，清热解毒、活血通络，健脾补虚通络，滋阴活血通络等治则，既能缓解患者的临床症状，又能从根本上改善患者体质，提高机体免疫力，减少过敏性紫癜性肾炎的复发。由此可见，从“络”论治紫癜性肾炎必将取得更大疗效。

[1]吴以岭.络病学[M].北京：中国中医药出版社，2004：73.

[2]吴以岭.络病的十大临床表现(二)[J].疑难病杂志，2005，4(6):155.

[3]吴以岭.络病治疗原则与通络药物[J].疑难病杂志，2005，4(4)：213.

[4]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007：70.

[5]熊晓玲，李文.部分扶正固本中药对小鼠脾细胞IL-2产生的双向调节作用[J].中国实验临床免疫学杂志，1991,3(4):37-40.

[6]邓家刚，梁宁，周程艳.鸡血藤药效及作用机理研究进展[J].广西中医药，2006，29(6):1-3.

2016-01-04)