浅析钱乙对五脏发热之辨证施治

汪悦东 范嘉伟 何丽君

(广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405)



浅析钱乙对五脏发热之辨证施治

汪悦东 范嘉伟 何丽君

(广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405)

五脏发热；钱乙；辨证施治

发热是指以外感内伤为因，脏腑功能失调，气血阴阳失衡为基本病机，发热为主要临床表现的病证。外感发热，因感受六淫之邪及疫疠之气所致，一般多实，见于感冒、伤寒、温病、瘟疫等病证；内伤发热，多由饮食劳倦或七情变化，导致阴阳失调，气血虚衰所致，一般多虚，起病较缓，病程较长，病势轻重不一，有阴虚、阳虚、血虚、气虚、虚劳之发热等。

对于发热病，《黄帝内经》始有记载[1]。《素问·调经论》对“阴虚生内热”有详细记载，指出劳倦过度、阴阳失衡可导致机体发热。汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》采用小建中汤治疗阴阳两虚的虚热病[2]。宋·钱乙，字仲阳。其著作较多，主要有《伤寒指微论》五卷、《婴孺论》百篇、《小儿药证直诀》三卷等。其在《黄帝内经》《金匮要略》等医学著作五脏热病学说的基础上[3]，提出了肝热用泻青丸，肺热用泻白散，心热用导赤散，脾热用泻黄散，肾虚用六味地黄丸等，进一步补充完善了内伤发热的医学内容。

心热论治

心为君主之官，其主神明。心热可以从虚实分论，对于心实热者，钱乙认为，“心气实则气上下行涩，合卧则气不能通，故喜仰卧，则气得上下通也，泻心汤主之”[4]。心气不通，则呼吸之气不能通，不能维持生命所需，遂出现喜仰卧平息气息，用泻心汤主之。

心热之火幡然而上，上至口则口中气温，无形之热扰胸中则胸随之热闷，言语亦为之所阻。咬牙多实热之证，心之火上扰使之，惟导赤散清火泄热，损其实火。钱乙指出：“赤者，心热，导赤散主之”[5]；心实热之证，可用导赤散化热，让邪热随小便而去。

若为心虚热，钱乙认为：“淡红者心虚热，生犀散主之”。目虽红但色淡，必是虚火无疑，治虚火法当益阴增液以藏之，遂用生犀散治之。

对于心热，钱乙在各种临床症状的辨证之后，将其分为心实(气)热和心虚热论治。实热当泻，则用泻心汤或者导赤散治疗，虚热则用生犀散，清虚热。

肺热论治

手太阴肺经脉气由此与手阳明大肠经相接。该经发生病变，主要表现为胸部满闷，咳嗽，气喘，锁骨上窝痛，心胸烦满等症。“胸满短气，气急喘嗽上气，当先散肺，后发散风冷。散肺，泻白散、大青膏主之，肺不伤寒则不胸满。”遂用泻白散清泻肺脏之实热。方中桑白皮、地骨皮、甘草、粳米四药合用，清热而不伤阴，泻肺而不伤正，使肺气清肃，则咳喘自平。

“手掐眉目鼻面，甘桔汤主之”。对于肺实热，钱乙还用甘桔汤治疗。方中用桔梗非直接清泻肺热，而是宣通肺气，使肺气通则热自解。

无论哪一脏哪一腑的病变[6]，久病大都会导致其虚损。《小儿药证直诀》曰：“吐稠涎及血，皆肺热，久则虚。”肺之虚热亦可用泻白散治疗。

从钱乙治疗肺热病可以反映出钱乙治疗发热病时，清热的同时顾及阴液，加入了养阴药，使清热不伤阴、不伤正，避免损伤机体。

肝热论治

《黄帝内经》曰：“岐伯对曰：东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。”肝之为病，其病必与筋、目密切相关。书中肝热之为病，可出现手寻实体之物，乱捻东西，口中气热、目直视、呵欠等临床症状。其病与肝经之循行密切相关，肝病的症状多出现在耳、头部、目、胁部等。钱乙认为，肝实热者，则用泻青丸主之。“目直视，不搐，得心热则搐。治肝，泻青丸，治心，导赤散主之”。

对于肝之发热，钱乙一方面除热，并以泻热为主，直中病邪，邪祛则安；另一方面，钱乙在清热治疗基础上加入搜风祛风的药，顺应肝之条达的特性。

脾胃热论治

中医认为，人体的气血是由脾胃将食物转化而来，故脾胃乃后天之本。然而生活中的饮食不节、过食肥腻、忧思过度、偏食偏嗜、饥饱不均等都可能伤及脾胃。脾胃为后天之本，脾胃病则百病由生。《小儿药证直诀》曰：“泻黄散，又名泻脾散，治脾热弄舌。藿香叶(七钱)、山栀子仁(一钱)、石膏(五钱)、甘草(三两)、防风(四两，去芦，切，焙)，上锉。同蜜酒微炒香，为细末，每服一钱至二钱。水一盏，煎至五分，温服清汁，无时”；“脾黄者，色黄而肉蠕动”。脾开窍于口，热气内伏，伤津耗液，舌头失养，则弄舌。用泻黄散泻脾胃实火。

胃热炽盛，则腐熟功能过于亢进，可出现胃中嘈杂，消谷善饥等症。热盛火炽，多消烁津液，而致燥热内结，胃失和降，可见口苦、口渴引饮、大便秘结等症。甚则耗伤阴液而致胃阴虚。钱乙指出：“吐泻昏睡不露睛者，胃实热也”；“身热多睡，能食乳，饮水不止，吐痰，大便黄水，此为胃虚热渴吐泻也。当生胃中津液以止其渴，止后用发散药，止渴多服白术散，发散，大青膏主之。”对于胃虚热者，钱乙主张采用清热生津之法救之，用白术散治之。

肾虚论治

肾为先天之本，主藏精，主水，主纳气，主骨生髓等。而钱乙认为[4]，肾无实证。在其书中言：“无精光者，肾虚”“肾主虚，无实也。惟疮疹，肾实则变黑陷”“古人之所谓疮疹，即长痘疮，痘疮何以有肾实之症，则亦以相火之太炽，露而不藏使然。然肾火上炎，即是肾阴不济，虽曰火盛为实，却是阴液涸枯，故痘为之焦黑而瘪陷，见机及早，急急大剂养水，救焚沃焦，或可挽回一二，稍迟必无及矣”。指出肾阴亏虚则会阴不制阳，相火妄动，故而出现阴虚内热的病证。因此，钱乙在张仲景的金匮肾气丸基础上去桂附，以三补三泻之六味地黄丸滋养肾阴以退虚热，用于小儿阴常不足的病证。

结语

通过钱乙在《小儿药证直诀》临床用药与对小儿各种疾病的治法，我们可以得知，钱乙在学习《黄帝内经》《金匮要略》等著作中论脏腑证治的基础上，通过多年的临床感悟，逐渐建立了以五脏为基础，以证候为依据，以虚实寒热为论治准则的五脏证治体系，对发热病的治疗逐渐形成独特的治疗系统——对于发热病采用分脏腑辨证论治。钱乙对于发热病，更注重从脏腑理论辨证，根据各脏腑的生理特性和生理功能选择用药处方，对应脏腑治疗，肝病治肝，心病治心等。确定病在何脏之后，进一步分清是实热还是虚热[7]，实则损之，虚则益之。辨病在气分还是血分，定其虚实，审其气血之盛衰，随证治之。

钱乙还注意到，用清热药的同时加入了养阴的药，这样做的目的是清热而不伤阴，驱邪而不伤正，综合考虑临床各个方向的变化。对于治疗发热病，钱乙还根据各脏腑的特性，加入了顺应该脏腑的药，更好地祛邪。对于不同程度的发热，钱乙采用“有大热者，当利小便；有小热者，宜解毒”，其用导赤散治疗心热就是采用了利小便达到热随之而去的治法。

钱乙在实践中认识到，小儿的生理特点为：“脏腑柔弱”“五脏六腑，成而未全，全而未壮”。病理特征为：“易虚易实，易寒易热”[8]。在诊断上，他主张从面部和眼部诊察小儿的五脏疾病，“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。赤者热也，随证治之”。在处方用药方面，力戒妄攻、误下与峻补，主张“柔润”的原则。因为钱乙更多的是治疗小儿疾病，所以钱乙对发热病的另一个治疗原则是坚持主张柔润治疗，用药从轻。

[1]王键，苏颖.内经选读[M].上海：上海科学技术出版社，2010：155.

[2]张琦，林昌松.金匮要略讲义[M].北京：人民卫生出版社，2012:69-78.

[3]秦玉龙，尚力.中医各家学说[M].北京：中国中医药出版社，2012:347-351.

[4]钱乙.小儿药证直诀[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[5]屈强.钱乙《小儿药证直诀》学术思想浅探[J].光明中医，2013，28(11)：2253-2254.

[6]吕凌，谭素娟，袁佺.钱乙五脏法五行互藏思想初探[J].中华中医药学刊，2008，26(6)：1315-1316.

[7]卢红蓉，李燕，杨丽娟.钱乙《小儿药证直诀》脏腑病机的特点研究[J].时珍国医国药，2010，21(7):1839-1840.

[8]殷越，胡晓阳，徐慧馨，等.钱乙及《小儿药证直诀》学术成就述评[J].中医药信息，2013，30(2):110-111.

2015-12-18)