20例围生期心肌病的临床分析

李志昭

（北京昌平区医院CCU，北京 102200）



20例围生期心肌病的临床分析

李志昭*

（北京昌平区医院CCU，北京 102200）

【摘要】目的 通过分析围生期心肌病的临床特点，探讨围生期心肌病的有效治疗方法，减少并发症降低孕妇及围生期心肌病的病死率。方法 对进修医院2009年至2012年间收治的围生期心肌病患者一般临床资料、发病率、危险因素、治疗效果及预后进行回顾性分析。结果20例围生期心肌病全部治愈，无死亡病例。结论 围生期心肌病在40岁以下女性心肌病患者中发病率较高，以左心室功能不全为主要特征超声心动图可评价患者心功能，常规抗心力衰竭及营养心肌治疗有效，预后较好。

【关键词】心肌病；围生期；诊断；治疗；预后

围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）是指妊娠最后1个月至产后5个月内发生的以心肌受累为主的病因不明的心脏扩大和心力衰竭［1］。现将我进修医院2009年至2012年间收治的20例患者的临床特征、治疗及转归总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组20例病例均为住院患者，符合国内陈竹欣等所述围生期心肌病的诊断标准［2］，年龄在25～39岁，平均年龄30岁，农村4例，城市16例。孕前均身体健康，本组病例发病最晚在产后40 d，产前发病无，大都在产后15～30 d发病。经产妇4例剖宫产15例，自然分娩5例，无肺栓塞，双胎10例。

1.2 临床表现：临床表现多种多样，发病突然，多在感染劳累或其他诱因下迅速出现左心力衰竭竭［3］，如胸闷、憋气、咳嗽、仍致端坐呼吸，双下肢水肿。本组病例产后出现端坐呼吸12例，活动后胸闷6例，合并支气管感染10例，2例肺炎，合并贫血4例，无咳粉红色泡沫痰。体检：心脏浊音界扩大，心脏听诊15例心尖部可闻及2-3/6收缩期杂音，2例可闻及舒张期奔马律，双下肢浮肿13例，心电图异常16例，13例表现窦性心动过速，室早3例，房早3例，6例T波导置，ST段压低。超声检查：全心扩大16例，8例有少量心包积液，左室射血分数均＞30%，平均38%，胸片合并胸腔积液3例。

1.3 治疗与转归：所有患者均采用综合治疗，包括卧床休息，限盐饮食、限水，严格控制出入量，吸氧，强心利尿，营养心肌，抗感染，纠正电解质紊乱及对症支持治疗。纠正心力衰竭以强心利尿扩血管，首选西地兰、速尿，必要时予多巴胺，多巴酚丁胺，硝酸甘油；改善心肌重构予血管紧张素转换酶抑制剂，β受体阻滞剂控制心室率，减低心肌耗氧量，改善预后，醛固酮拮抗交感神经激活，阻断导致心力衰竭加重的恶性循环，有心律失常的予心电监护和抗心律失常药。由于围生期心肌病有较高的血栓发生率，尤其是对左室射血分数＜35%的患者建议用肝素、华法令抗凝治疗［4］。华法令和双香豆素抑制胎心损害，故孕期避免使用，本组病例大都是剖宫产医师担心出血均未用抗凝，也可能医师对此认识不足，但无1例发生血栓肺栓塞，考虑与射血分数高，血栓风险小有关。

2 讨 论

围生期心肌病是与妊娠、分娩有关的一种心肌病，主要病理改变与原发性扩张型心肌病相似，心内膜增厚，病因尚有争论，可能是多种因素作用的结果，与病毒感染、营养不良、内分析紊乱、年龄偏大，多次妊娠、妊高征、贫血有关［5］。有研究报道［6］此病大多发生在农村妇女，与农村生活条件差，容易导致营养不良有关。与本研究报道的病例大多数来自城市不一致，考虑北京是大都市，很多农村患者无条件到大医院救治有关，同时与城市居民生活条件好，偏食导致营养不均，同样导致营养不良有关。本研究提示与多胎有关。PPCM与自身免疫功能低下、抗心肌抗体的存在、遗传及生活习惯等诸多因素相关，有学者提出了PPCM有自体免疫基础的假说［7］，Fett等［8］研究表示，PPCM患者血清中含有拮抗正常人心肌组织37 kD、33 kD、25 kD蛋白的高滴度自身抗体，而特发性扩张型心肌病患者却不存在。这亦表明PPCM不同于特发性扩张型心肌病。传统治疗方法中的血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂除了血流动力学效应外，可能与抑制过度激活的免疫系统功能相关，也是PPCM可能的发病机制之一［9］。故进一步可以推PPCM的发病与免疫因素相关。有研究证明［10］围生期心肌病在传统治疗基础上采用大剂量人血丙种球蛋白治疗，可取得明显疗效，LVEDd、EF改善效果优于治疗后的对照组患者，免疫球蛋白G较对照组明显下降，本组研究用免疫球蛋白，考虑加用免疫球蛋白临床症状改善更快，预后更好，这需要大规模的临床试验进一步证实。

围生期心肌病发病机制可能是妊期间，在母体神经内分泌系统发生相应变化的基础上，由于营养缺乏，体力负荷过重或合并细菌或病毒感染导致神经内分泌功能紊乱，免疫失衡，进而发生自身免疫反应，引起心肌损害。另一方面由于妊娠后期，分娩及产后短期内特殊的血液动力学改变，心脏负荷急剧增加，使业已存在心肌损害或潜心肌损害的心脏扩大和出现功能衰竭。在治疗期间，患者一定要绝对卧床休息，心脏恢复至正常大小为最佳，本组患者一般休息6个月为宜。

围生期心肌病的自然病程与其他心肌病不同患者的预后主要与左室舒张内径，左室血栓、黑人种等相关［11］，首次治疗效果好，预后均较好。本组病例20例患者中均1周病情改善，完全恢复，可能与其射血分数30%以上，无左室血栓有关，最近研究［12］亦证实，患者预后与发病时左心室收缩功能有关，LVEF值＞30%，预后较好。总之，对于高龄、多产、多胎，有妊娠高血压综合征等危险因素的产妇需认真行检查，做好围生期保健，加强营养，营养均衡，预防发生重度贫血事件，早发现及时治疗可以减低发病率及改善预后。降低该病的关键是提高产科医师和心内科对该病的认识，做到早期诊断，积极治疗，采用适当方式终止妊娠。

参考文献

［1］ 陈竹欣，胡雪梅.围产期心肌病的诊断与治疗［J］.中国实用妇产与产科杂志，1998，14（4）:103.

［2］ 高昌俊.围产期心肌病的回顾与展望［J］.国外医学·心血管病分册，1997，25（4）:22-25.

［3］ Zangrillio A，Landon G，Pappalardo F，et al.Different anesthesiologil management in two high risk pregnant woman with heart failure undergoing emergency cesarean section［J］.Minerva Ane esid，2005，71（2）:227-236.

［4］ Moioli M，Valenzano Menada M，Bentivoglio G，et al.Peripatum cardiomyopathy［J］.Arch Gyneeol Obatet，2010，281（2）:183-188.

［5］ 毛焕元，杨玉田.心脏病学［M］.北京:人民卫生出版社，1995.

［6］ 郑高梅.围产期心肌病30例治疗分析［J］.心理医生，2011（5）:9601.

［7］ FEITI JD.Peripartum cardiomyopathy.In sights from Haiti regarding a disease of unknownetiology［J］.Minn Med，2002，85（12）:46-48.

［8］ Ansari AA，Fetf JD，Carraway RE，et a1.Autoimmune me chanisms as the basis for human peripartum cardiomyopathy［J］.Clin Rev Allergy Immunol，2002，23（3）:301-324.

［9］ Pauschinger M，Rutschow W，Chandras E，et a1.Carvedilol improves left ventricular function in murine coxsackie virus—induced active myocarditis association with reduced myocardial interleukin-1beta and MMP28 expression and a modulate d immune response［J］.Eur J Heart Fail，2005，7（4）:444-452.

［10］ 俞子恒，韦凡平.人血丙种球蛋白治疗围产期心肌病的疗效评［J］.岭南心血管病杂志，2012，18（3）:3969.

［11］ Modi KA，Valenzano Menada M，Bentivoglio G，et al.Peripartum cardiomyopathy［J］.Arch Cyneeol Obatet，2010，281（2）:183-188.

［12］ 那剑，崔玲，陈亮，等.围产期心肌病9例临床分析［J］.内科理论与实践，2015，10（1）:48-49.

中图分类号：R542.2

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）01-0048-02

*通讯作者：E-mail：zhizhaoli@126.com