遵义地区初复治肺结核患者耐药情况的调查分析



遵义地区初复治肺结核患者耐药情况的调查分析

司壮丽1，亢玲玲1，刘梅2，申旭波1，周远忠1,3

(1.遵义医学院，贵州 遵义563099；2.遵义医学院附属医院 呼吸医学研究室，贵州 遵义563099；3.贵州省结核病综合防治2011协同创新中心，贵州 遵义563099)

[摘要]目的 比较遵义地区初、复治肺结核患者耐药的差异，并分析产生差异的可能原因。方法 采用比例法对194株痰阳标本进行分离培养、菌种鉴定、耐药性检测；194例涂阳肺结核患者按初、复治分组进行回顾性分析。结果 初治组总耐药率为66.4%、耐多药率2.6%、广泛耐药率1.7%，复治组总耐药率79.5%，耐多药和广泛耐药率分别为37.2%、6.4%，复治组耐药率均明显高于初治组，差异具有统计学意义(P<0.05)；复治患者对一线抗结核药任何耐利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇分别为46.2%、56.4%、42.3%、25.6%均明显高于初治患者(5.2%、35.3%、18.1%、4.3%)，差异具有统计学意义(P<0.05)；复治患者对二线抗结核药任何耐左氧氟沙星为25.6%明显高于初治患者(6.9%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 该地区结核病患者耐药率高，尤其是复治患者，可能与治疗不规范、管理不彻底有关；此外，高耐喹诺酮类可能会加重耐药结核病的治疗难度，须给予高度重视。

[关键词]肺结核；结核分枝杆菌；药物敏感性试验；流行特征

我国为22个结核病高负担国家之一，同时也是27个耐多药结核病流行严重的国家之一[1]。结核病的耐药问题增加了结核病治疗、控制及预防的难度，给结核病的防治工作带来重大挑战。贵州是结核病的高发地区，呈发病率高、耐药率高的特点[2]。据2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示[3]，全国总耐药率为42.1%，耐多药率6.8%，广泛耐药率2.1%，初治患者耐药率42.7%，复治患者耐药率38.5%，耐药结核病负担仍很严重。鉴于此，我们调查了结核高发的黔北某市肺结核患者的耐药情况，并从初治与复治患者耐药的差异性上来分析结核高发地区的耐药原因，为耐药结核病的防治工作提供依据。现将结果报告如下。

1对象与方法

1.1对象

1.1.1来源从2013年2月至2014年7月，收集黔北某医院及区疾控中心肺结核患者的痰液标本。经痰结核菌培养、菌种鉴定为结核分枝杆菌的进一步进行药物敏感试验；共获得有流行病学资料及药敏结果的标本194例(株)。

1.1.2纳入标准根据中华医学会临床诊疗指南[4]收集病例。初治患者：从未接受过抗结核药物的治疗或抗结核药物治疗不超过1个月的结核病人或痰涂片阴性而培养阳性的肺结核患者；复治患者：因结核病不合理治疗或不规律使用抗结核药物治疗超过1个月的患者及初治失败和肺切除手术后，而出现新病灶或遗留病灶恶化、复发者。

1.1.3耐药性分类单耐药(mono-resistance) 指结核分枝杆菌对抗结核药物任何一种耐药；多耐药(poly-resistance)指结核分枝杆菌对不同时包括异烟肼、利福平在内的2 种或2 种以上抗结核药物耐药；耐多药( multi-drug resistant，MDR)指结核分枝杆菌对异烟肼和利福平同时耐药，有或没有对其他的抗结核一线药物耐药[5]；广泛耐药(Extensively Drug Resistant，XDR)指对任意一种氟喹诺酮类药物及三种二线注射剂中的至少一种(丁胺卡那霉素、卷曲霉素或阿米卡星)耐药的MDR-TB[6]。

1.2方法

1.2.1菌株培养、鉴定与药敏试验按照中国防痨协会《结核病诊断细菌检验规程》[7]进行。采用对硝基苯甲酸(PNB)、噻吩二羧酸酰肼(TCH)初步鉴定菌型。药敏试验按照WHO/IUATLD《结核病耐药性检测指南》中的比例法[8]进行。4 种一线抗结核药物[异烟肼(H)；利福平(R)；链霉素(S)；乙胺丁醇(E)均为Sigma公司产品]和 10种二线抗结核药物[卷曲霉素(CM，Sigma公司)、环丙沙星(CFX，Fluka)、氧氟沙星(OFX，Sigma)、左氧氟沙星(LFX，Fluka)、加替沙星(GFX，Alexis)、莫西沙星(MFX，LKT)、阿米卡星(AK，LKT)、对氨基水杨酸(PAS，Sigma公司)、卡那霉素(KM，Sigma公司)、丙硫异烟胺(PTO，LKT)]。

1.2.2药敏结果判读以耐药百分比计算，即含药培养基生长的菌落数除以对照培养基上生长的菌落数，若≥1%则为耐药。

1.2.3统计分析采用Microsoft excel录入数据并完成核对，使用 SPSS18.0进行统计率、构成比的描述和分类资料组间的2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1患者基本情况活动性肺结核患者194例，其中初治患者116例，占60%，复治78例，占40 %。男性患者123例，占63.4%，女性71例，占36.6%，男女性别比 1.7∶1。最小年龄为13岁，最大为86岁，年龄中位数47岁。30～60岁组中复治患者构成比高于初治患者，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2菌种鉴定经菌种初步鉴定，174株(89.7%)属于人型MTB，20株(10.3%)属于牛型MTB。

表1194例初、复治肺结核患者的一般情况[n(%)]

耐药类型初治患者(n=116)复治患者(n=78)合计(n=194)人数[n(%)]人数[n(%)]人数[n(%)]年龄 <30岁28(24.1)12(15.4)40(20.6) 30～60岁43(37.1)49(62.8*)92(47.4) >60岁45(38.8)17(21.8)62(32.0)性别 男72(62.1)51(65.4)123(63.4) 女44(37.9)27(34.6)71(36.6)民族 汉族102(87.9)66(84.6)168(86.6) 少数民族14(12.1)12(15.4)26(13.4)婚姻状况 未婚24(20.7)10(12.8)34(17.5) 已婚92(79.3)68(87.2)160(82.5)职业 农民70(60.3)46(59.0)116(59.8) 非农民46(39.7)32(41.0)78(40.2)城乡 农村82(70.7)57(73.1)139(71.6) 城市34(29.3)21(26.9)55(28.4)学历 初中以下55(47.4)36(46.2)91(46.9) 初中及以上61(52.6)42(53.8)103(53.1)人均年收入 <4000元61(52.6)43(55.1)104(53.6) ≥40000元55(47.4)35(44.9)90(46.4)

*：与初治相比，P<0.05。

2.3药敏结果194株结核分枝杆菌中，有55株(28.4%)对抗结核药物全部敏感，139株(71.6%)对≥1种抗结核药物耐药；复治患者总耐药、耐多药和广泛耐药率均高于初治患者，具有统计学差异(P<0.05，见表2)。

表2194例初、复治肺结核患者耐药分布情况[n(%)]

耐药类型初治患者(n=116)复治患者(n=78)合计(n=194)人数[n(%)]人数[n(%)]人数[n(%)]全敏感39(33.6)16(20.5)55(28.4)总耐药77(66.4)62(79.5*)139(71.6)单耐药23(19.8)13(16.7)36(18.6)多耐药49(42.2)15(19.2)64(33.0)耐多药(MDR-TB)3(2.6)29(37.2*)32(16.5)广泛耐药(XDR-TB)2(1.7)5(6.4*)7(3.6)

*：与初治组相比，P<0.05。

复治患者在一线抗结核药物任何耐利福平、异烟肼、链霉素、乙肝丁醇均明显高于初治患者，差异具有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3194例初复治肺结核患者耐一线抗结核药物结果分布[n(%)]

耐药类型初治患者(n=116)复治患者(n=78)合计(n=194)人数[n(%)]人数[n(%)]人数[n(%)]任何耐利福平(R)6(5.2)36(46.2*)42(21.6)任何耐异烟肼(H)41(35.3)44(56.4*)85(43.8)任何耐链霉素(S)21(18.1)33(42.3*)54(27.8)任何耐乙胺丁醇(E)5(4.3)20(25.6*)25(12.9)

*：与初治组相比，P<0.05。

复治患者在二线抗结核药物任何耐左氧氟沙星明显高于初治患者，差异具有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4194例初、复治肺结核患者耐二线抗结核药物结果分布[n(%)]

耐药类型初治患者(n=116)复治患者(n=78)合计(n=194)人数[n(%)]人数[n(%)]人数[n(%)]任何耐环丙沙星(CFX)47(40.5)38(48.7)85(43.8)任何耐丙硫异烟胺(PTO)28(24.1)17(21.8)45(23.2)任何耐左氧氟沙星(LFX)8(6.9)20(25.6*)28(14.4)任何耐氧氟沙星(OFX)9(7.8)12(15.4)21(10.8)任何耐莫西沙星(MFX)8(6.9)11(14.1)19(9.8)任何耐卡那霉素(KM)5(4.3)8(10.3)13(6.7)任何耐阿米卡星(AK)6(5.2)7(9.0)13(6.7)任何耐卷曲霉素(CM)7(6.0)6(7.7)13(6.7)任何耐加替沙星(GFX)6(5.2)6(7.7)12(6.2)任何耐对氨基水杨酸(PAS)4(3.4)4(5.1)8(4.1)

*：与初治组相比，P<0.01。

3讨论

抗结核药的耐药性是一个重要的公共卫生问题，威胁到DOTs的成功实施和全球结核病的控制。MTB耐药性监测及药敏结果不仅是临床治疗中制定抗结核化疗方案的重要依据，也是反映当地结核病流行情况及控制工作的一项重要指标[9]。本研究结果显示，该地区总耐药率71.6%，耐多药率16.5%，广泛耐药率3.6%，明显高于全国平均水平[10～11]，其中初治耐多药率为2.6%，复治耐多药率为37.2%，复治患者耐多药率显著高于初治患者，这与陈玲等人报道[12-13]的遵义地区高耐多药结核病结果接近。说明该地区结核病耐药的情况非常严重，必须引起高度重视。进一步比较了初治、复治患者的总耐药、耐多药及广泛耐药情况，复治患者均显著高于初治患者，表明获得性耐药在该地区非常严重，可能是导致该地区高耐药，尤其是耐多药的主要原因。

本次调查结果复治患者对一线抗结核药任何耐R、H、S、E分别为46.2%、56.4%、42.3%、25.6%，均显著高于初治患者的5.2%、35.3%、18.1%、4.3%。有研究证实，治疗不彻底/和管理不规范造成的获得性耐药是结核病耐药的主要原因之一[14-15]。该项目地区已被Dots策略全覆盖，即一线抗结核药物的板式药免费发放给患者使用，但该地患者居住山区且相对分散，出院后部分患者未及时转诊到当地结防机构，导致结防机构等部门无法追踪管理，患者处于无人监管的自服药状态，且该地区赤贫人口占53.6%，即人均年收入低于我国最低生活保障，研究表明家庭收入低的肺结核患者服药依从性较差[16]；当地结防机构依据患者病情分次分发板式药物，期间患者可能自感症状减轻或好转、误工、车费、住宿费等因素未到疗程而中断取药；另外，板式药消化道副反应明显，患者很难长期坚持，而结防机构无法做到送药到户，一般采取电话追踪督导，不清楚患者真实的服药情况，因此，追踪督导不到位是导致该地区获得性耐一线药的主要因素。

另外，我们发现该地区复治患者任何耐左氧氟沙星率高达25.6%，远远高于初治患者的6.9%及全国第五次基线调查水平(9.1%)[3]，与陈玲等[13]2012年报道的该地区任意耐左氧氟沙星的26.7%接近，这点应引起我们高度重视。左氧氟沙星作为第三代喹诺酮类广谱抗菌药，常应用于治疗社区获得性肺炎或感冒，也是有效的二线抗结核药物。近年来，左氧氟沙星以使用安全、有效、不良反应少，尤其是与其他抗结核药物之间无交叉耐药，是目前治疗耐多药结核病的重要药物之一[17]，在WHO耐多药结核的治疗中已被推荐。据2007年台湾报道肺结核诊断前氟喹诺酮应用率14.4%，单用氟喹诺酮时MTB可在1周内对氟喹诺酮产生耐药[18]。高耐左氧氟沙星极有可能与结核病患者首诊于基层医院被当做感冒或肺炎治疗，过多应用或滥用喹诺酮类抗生素有关。滥用氟喹诺酮类抗生素问题使结核病的防治更为棘手，甚至导致MDR-TB无药可治，这可能是导致高耐药的一种新趋势，希望能引起有关部门的高度重视。

我们研究的病例来源于某家综合型医院和某区CDC，收集的患者多来自该地区的重症或难治患者，总入院率偏倚可能导致项目地区耐药总体情况被高估，且本文重点关注的是初、复治患者耐药情况的差异，因此入院率偏倚问题对本文主要的结果影响不大。

综上所述，本研究结果显示的总耐药率、初治耐药率、复治耐药率、耐多药率、广泛耐药率均高于全国平均水平，耐药问题严重；复治患者对一线药物的耐药率显著高于初治患者，可能与该地区板式药的不彻底跟踪管理有关，因此如何做好山区尤其是偏远农村山区结核病患者的管理与督导工作是急需进一步研究的问题；此外，高耐左氧氟沙星提示相关部门应加强对左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物滥用问题的管理和干预，以遏制这种新的高耐药趋势的发展，降低MDR-TB治疗难度。

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[收稿2015-04-02;修回2015-05-04]

(编辑：王福军)

Investigation and analysis of drug sensitivity tests on initial treatment and re-treatment of pulmonary tuberculosis patients in a city of north Guizhou

SiZhuangli1,KangLingling1,LiuMei2,ShenXubo1，ZhouYuanzhong1,3

(1.Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099，China;2.Comprehensive Prevention and Control of Tuberculosis in Guizhou Province 2011 Collaborative Innovation Center ,Zunyi Guizhou 563099，China;3.Department of Respiratory Medicine，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

[Abstract]Objective To compare the differences between the initial treatment and re-treatment of pulmonary tuberculosis patients with drug-resistant in Zunyi area, and analyze the possible causes of the differences.Methods 194 positive sputum specimens were cultured by acid L-J slants, strains were identified and drug susceptibility with the method of the proportion method. 194 TB patients were divided into two groups according to initial treatment and re-treatment regimens, and then retrospective analysis was conducted.Results The total resistant rate in the initial treatment group was 66.4%, Multidrug resistant (MDR) rate was 2.6%, (extensively drug-resistant (XDR) rate was 1.7%, the total resistant rate in the re-treatment group was 79.5%, MDR and XDR rates were 37.2%, 6.4%, the resistant rate of the re-treatment group was significantly higher than the initial treatment group, with significant difference (P<0.05); Re-treatment patients on any first-line anti-tuberculosis drug resistance to rifampin, isoniazid, streptomycin, and ethambutol were 46.2%, 56.4%, 42.3%, 25.6%, which were significantly higher than those in untreated patients (5.2%, 35.3%, 18.1%, 4.3%), with significant difference (P<0.05); Anti-tuberculosis re-treatment patients for second-line drug resistance of Levofloxacin were 25.6%, significantly higher than those in untreated patients (6.9%), with significant difference (P<0.05).Conclusion Drug resistant rate of tuberculosis patients is high in the area, especially the re-treatment patients, it may be related to nonstandard treatment, and incomplete management; In addition, the high resistance to quinolone drugs may increase the difficulty of treating drug-resistant tuberculosis, which should be given highly attention.

[Key words]tuberculosis；MTB；drug susceptibility testing；epidemiological characteristics

[文献标志码][中图法分类号] R521 E

[文章编号]1000-2715(2015)03-0316-05

[基金项目]贵州省社会攻关项目(NO:黔科合SY字(2010)3056；NO:黔科合SY字(2012)3112)；贵州省结核病综合防治2011协同创新中心培育项目。[通信作者]周远忠，男，博士，副教授，硕士生导师，研究方向：结核流行病学和生殖流行病学，E-mail:zhouyuanzhong@163.com。