不同方法治疗多囊卵巢综合症患者的疗效观察

戚静宜 王芳

不同方法治疗多囊卵巢综合症患者的疗效观察

戚静宜 王芳

【摘要】目的 比较口服避孕药、二甲双胍及未成熟卵泡抽吸三种方法联合应用对PCOS患者治疗的有效性。方法 选择162例PCOS患者，随机分成4组，A组41例仅口服短效避孕药，B组48例口服避孕药联合二甲双胍治疗，C组39例口服避孕药同时行IMFA治疗，D组34例联合口服避孕药和二甲双胍，同时接受IMFA治疗。比较四组患者治疗后的内分泌改善情况及月经、排卵恢复和妊娠情况。结果 与治疗前比较，行IMFA组的卵巢体积和基础窦卵泡数目明显减少，月经恢复、排卵恢复率高于口服药物组，妊娠率也较其他组有升高趋势。四组内分泌水平均得到一定程度的改善，二甲双胍治疗组通过降低胰岛素水平改善胰岛素抵抗与口服避孕药及IMFA的降低雄激素作用起到了协同治疗效果。结论 IMFA联合口服避孕药及二甲双胍在治疗PCOS纠正内分泌紊乱、改善临床症状，提高其生育能力方面提供了有效的治疗手段。

【关键词】多囊卵巢综合症；未成熟卵泡抽吸；二甲双胍

作者单位： 471000洛阳，郑州大学附属洛阳中心医院生殖医学科

Observation on the Effect of Different Methods in the Treatment of Patients With Polycystic Ovary Syndrome

QI Jingyi WANG Fang, Center of Reproductive Medicine, Luoyang Central Hospital affiliated to Zhengzhou University, Luoyang 471000, China

[Abstract]Objective Comparison of oral contraceptives, metformin and immature follicle aspiration combined on the effectiveness of the treatment of patients with PCOS. Methods 162 cases of patients with PCOS were randomly divided into 4 groups. 41 cases in group A only oral short acting contraceptives, B group of 48 cases of oral contraceptive pills combined with metformin treatment, C group of 39 cases of oral contraceptives and IMFA treatment, D group of 34 cases of combined oral contraceptives and metformin, while receiving IMFA therapy. Comparison of four groups of patients after the treatment of endocrine improved and menstruation, ovulation and pregnancy recovery. Results Compared with before treatment, the ovarian volume and the amount of basal antral follicles for the IMFA Groups significantly reduced. The recovery of menstruation, ovulation rate was significantly higher than that of oral medicine group, the rate of pregnancy than other group has a rising trend. Endocrine levels in the four groups were improved to a certain extent, metformin treatment group by lowering insulin levels to improve insulin resistance and oral contraceptives and IMFA decreased androgen effects play a synergistic therapeutic effect. Conclusion IMFA combined with oral contraceptives and metformin can improves clinical symptoms, correct the endocrine disorders, correction and improve fertility of PCOS patients.

[Key words]Polycystic ovarian syndrome (PCOS), Immature follicle aspiration, Metformin

多囊卵巢综合征（Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS）是育龄期妇女常见的内分泌紊乱性疾病[1]，其主要的临床表现为肥胖、月经紊乱、排卵障碍、卵巢多囊样改变、高雄激素血症等。PCOS不仅可以引起女性排卵障碍性不孕症，并且与糖尿病、高血压、代谢综合征、子宫内膜癌等远期并发症关系密切[2]。近年来国内外专家一直在探讨有效可行的治疗方法，口服避孕药、胰岛素增敏剂以及未成熟卵泡抽吸术（Immature Follicle Aspiration，IMFA）等都收到了一定的效果。本研究联合这三种常用的治疗方法，讨论其联合应用对PCOS患者临床疗效的有效性和可行性。

1　 资料与方法

1.1 临床资料

该研究为前瞻性随机对照研究。经医院伦理委员会审批通过，选择2010年10月～2014年1月在我院生殖医学科门诊就诊的PCOS患者162例，年龄21～36岁，不孕年限0.5～6年。PCOS的诊断按照2003年鹿特丹诊断标准[3]，即：（1）稀发排卵（每年≤8次排卵且月经周期大于35 d）或无排卵（停经超过6个月或183 d）；（2）高雄激素血症的临床表现和（或）高雄激素血症；（3）卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢中直径2～9 mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10 cm3。所有患者均进行输卵管检查证实至少有一条通畅输卵管，男方精液常规检查正常，排除重要器官功能障碍性疾病。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 将162例患者随即分成4组。所有患者于自然周期或孕激素撤退性出血第2～3 d抽取外周血进行激素水平检测（化学发光免疫分析法，Beckman公司），和阴道B型超声检查基础窦卵泡计数和卵巢体积测定。同时开始口服炔雌醇环丙孕酮片（拜耳医药保健有限公司生产，商品名达英-35） 1片／d，1个周期21 d，共3个周期。A组41例为对照组，B组48例同时加服二甲双胍片（又名格华止，500 mg/片，中美上海施贵宝制药有限公司生产），500 mg，bid，共3个月。C组39例在服用达英-35的第3个月行IMFA治疗。D组34例服用达英-35和二甲双胍，同时行IMFA治疗。从治疗起共随访6个月。

1.2.2 IMFA 穿刺组患者于口服避孕药第3周期月经干净3～7 d返诊行IMFA。患者取膀胱截石位，0.5%碘伏反复冲洗外阴及阴道，阴道探头套无菌套，在超声阴道探头（HITACHI 500）指引下，采用17 G单腔穿刺针（美国COOK公司生产，K-PETS 5000），吸引器负压120～130 mm Hg，从不同角度抽吸卵巢内小卵泡。术毕检查有无活动性出血，给予抗生素以预防感染，观察2 h离院。

1.2.3 观察指标 本研究观察指标包括治疗前后患者的基础血清激素水平，包括促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）、总睾酮（T）、胰岛素（Insulin）、LH/FSH比值、卵巢体积、基础窦卵泡计数及治疗后3个月内月经恢复、排卵恢复以及妊娠情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 四组患者的一般情况比较

四组患者的平均年龄、平均不孕年限、体质量指数（body mass index，BMI）均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 四组患者治疗后卵巢及内分泌改变

四组治疗前卵巢体积及内分泌水平比较无统计学差异（P＞0.05）。经过治疗后C组和D组的卵巢体积减小、基础窦卵泡数目减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。各组的FSH值在治疗前后无明显改变，但是LH、T及LH/FSH值明显降低，且在D组降低更为明显（P＜0.05）。Insulin值在使用二甲双胍治疗的B

组和D组显著降低（P＜0.05），在A组和C组无明显改变（P ＞0.05），见表2。

2.3 四组患者治疗后的临床疗效

经过治疗后A、B、C、D四组患者的月经恢复率分别为：31.7%（13/41）、39.58%（19/48）、46.15%（18/39）和52.94%（18/34），治疗后3个月内的排卵恢复率分别为51.22%（21/41）、54.17% （26/48）、64.10%（25/39）和61.76%（21/34），行IMFA治疗的C、D两组与A、B组比较明显升高（P＜0.05）。累计妊娠率分别29.27%（12/41）、31.25%（15/48）、43.58%（17/39）和47.06% （16/34），尽管四组比较无统计学差异（P＞0.05），C、D两组的累计妊娠率较A、B组有升高。其中孕早期胚胎停止发育A组有3例，B组有2例，D组1例异位妊娠已行手术治疗。

3　讨论

PCOS是一种常见的病因复杂的异质性内分泌及代谢异常性疾病，其发病机制仍不明确，可能是某些致病基因与环境因素、饮食因素共同作用引起[4]。雄激素升高、高胰岛素及胰岛素抵抗是其主要的内分泌和病理生理特征。目前对PCOS疾病的治疗方法多种多样，促排卵药物仍是其治疗的主要手段。但是由于PCOS本身特点，进行促排卵治疗时往往出现卵巢无反应或是大量卵泡生长，出现多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征等一些列并发症。

达英-35是一种短效口服避孕药，可以抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素使LH分泌量降低，抑制内源性雄激素与雄激素受体结合以及抑制5ɑ-还原酶提高睾酮的清除速度从而降低PCOS患者体内雄激素的分泌[5-6]。二甲双胍为常见胰岛素增敏剂，通过促进肠道对葡萄糖的吸收，减少肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用而改善糖的代谢，同时在受体水平提高胰岛素的敏感性，而降低因胰岛素抵抗而导致的代偿性高胰岛素血症。胰岛素下降导致LH和雄激素水平下降，使卵泡发育得到改善，有利于排卵性月经的恢复，延长排卵周期，改善卵巢的排卵功能，提高妊娠率[7]。目前多项研究表明达英-35联合二甲双胍的治疗效果优于单用炔雌醇环丙孕酮[8]。本研究中联合口服药物组与对照组比较Insulin水平明显降低。尽管无统计学意义，联合用药组月经恢复率和排卵率较仅口服避孕药组稍升高也只支持了胰岛素水平的降低、胰岛素抵抗的改善协同达英-35的降雄激素作用改善治疗结局的观点。

超声下经阴道未成熟卵泡抽吸术是在阴超的引导下，采用穿刺针对卵巢中小卵泡进行穿刺抽吸以达到减少窦卵泡、改善卵巢反应的治疗目的。其机制与腹腔镜下卵巢打孔相似，但其简单、经济、有效且损伤、副作用小的优势逐渐取代了腹腔镜手术治疗。通过穿刺明显减少了小卵泡的数量，抽吸出含有高雄激素的卵泡液，并且从一定程度上破坏了卵巢间质和卵泡膜细胞，减少卵巢组织雄激素的合成，降低血清雄激素浓度。雄激素水平下降，反馈增加雌激素的分泌，降低血清LH水平，降低卵巢抑制素的水平，有利于卵泡生长和优势卵泡的发育，改善卵泡对促排卵药物的敏感性，使卵巢恢复排卵功能，纠正月经周期，提高PCOS患者的妊娠率[9]。有研究报道，在行辅助生殖技术治疗的PCOS患者中进行IMFA不仅可以改善卵母细胞的质量，提高受精率、卵裂率、优质胚胎率和妊娠率[10]，而且可以改善患者的子宫内膜容受性，提高胚胎种植率、降低流产的发生[11]。本文中行IMFA治疗组的患者卵巢体积和基础窦卵泡数目较治疗前有了明显的减少，内分泌水平得到了纠正，恢复月经周期、恢复自然排卵效果更显著，妊娠率也有较大的提高。这不仅证明IMFA的有效可行性，也说明了与口服药物联合使用在治疗效果上获得了协同效应，产生了更显著的效果。关于IMFA穿刺的时间和方法国内外报道不一，陈子江等对IMFA前应用HMG与直接IMFA比较发现两组同样有效，且直接行IMFA减少患者经济负担、时间安排自由，是更为合理的方法[12]。本研究采用直接穿刺法不仅穿刺时间安排自由，而且可以重复进行。有报道显示对于一次穿刺治疗效果欠佳这可以进行重复穿刺，同样可以达到良好的治疗效果[13]。

本研究从临床症状及内分泌水平方面比较了不同的方法对PCOS患者的治疗效果。IMFA在减小卵巢体积及减少基础窦卵泡数目方面明显优于单纯口服药物治疗，这跟IMFA通过穿刺抽吸

小卵泡的治疗方式有直接的关系。在改善内分泌水平方面，虽然四种治疗都能在一定程度上有效纠正PCOS患者的内分泌紊乱情况，但根据不同的治疗机理，二甲双胍在降低胰岛素水平、减轻胰岛素抵抗方面作用更有优势，IMFA降低雄激素的作用更为明显。IMFA联合二甲双胍、口服避孕药通过同时改善高胰岛素血症或胰岛素抵抗和高雄激素状态，使PCOS患者高雄激素的临床症状得到缓解，重建规律月经周期，恢复自然周期排卵，提高生育能力，效果更为显著。IMFA治疗PCOS的临床效果确切，联合二甲双胍和口服避孕药在改善患者临床症状，促进临床妊娠方面提供了一条切实可行、经济简便的治疗新手段。

表1　四组患者一般情况指标比较

表2　四组患者卵巢及内分泌水平比较

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.17.094

【文章编号】1674-9308（2015）17-0123-03

【文献标识码】B

【中图分类号】R711