谢旭善治疗功能性消化不良餐后不适综合征的经验总结

2016-01-28曲世超谢旭善刘晓燕

中医药通报 2016年6期

● 曲世超谢旭善刘晓燕

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功能性消化不良餐后不适综合征发病之过程，往往为饮食不节、劳逸失当、外感诸邪、内伤七情多因素共同作用，导致脾胃虚弱，胃失和降，脾胃升降失常。其病位在胃，多涉及肝、脾二脏，病机为本虚标实，虚实夹杂。谢旭善认为此病以脾虚为本，气滞、食积、痰湿等邪实为标，治疗除应补气健脾外，还应注意行气导滞、消食化积、化痰祛湿。

功能性消化不良餐后不适综合征经验总结谢旭善

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是一种常见的功能性胃肠道疾病，是在缺乏任何能解释症状的器质性、系统性或代谢性疾病证据的情况下，起源于胃、十二指肠区域的消化不良症状，可持续或反复发作，病程一般规定为超过1个月，或在12个月中累计超过12周，包括上腹痛、上腹胀、早饱、恶心等症状[1]。罗马Ⅲ标准将功能性消化不良分为餐后不适综合征和上腹疼痛综合征。其发病呈逐年上升的趋势，是临床最常见的内科疾病之一，西医目前尚无特效的治疗方法。本病虽不危及病人生命，但病情反复，迁延难愈，导致人们生活质量下降，带来了工作生活上的困扰。近年来中医药治疗功能性消化不良从理论到临床都取得了很大进展，其独特的优势和疗效日益凸显，但因本病病机复杂，临床上各个医家多根据经验辨证治疗，病型繁多。导师谢旭善对功能性消化不良进行了大量的研究，积累了丰富的临床经验，取得了较好疗效。笔者有幸跟师学习，收获颇丰，现将导师治疗功能性消化不良餐后不适综合征的治疗经验总结如下。

1 病因病机

中医虽无功能性消化不良之名，但根据其临床表现，谢师认为本病多属于中医“胃痞”“胃脘痛”等范畴，而餐后不适综合征多属于祖国医学“痞满”范畴，历代医家对其病因病机多有论述。如《素问·痹论》指出“饮食自倍，肠胃乃伤”；《伤寒论》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”，“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”；陈无择在病因学专著《三因方》中指出“饮食劳逸，触忤非类，使脏气不平，痞隔于中”；《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃间，厥逆上出，故痛而呕也”；张景岳在其《景岳全书》中也曾指出：“怒气暴伤，肝气未平而痞”。纵观该病发病之过程，往往为饮食不节、劳逸失当、外感诸邪、内伤七情多因素共同作用，导致脾胃虚弱，胃失和降，脾胃升降失常。[2]其病位在胃，多涉及肝、脾二脏，病机为本虚标实，虚实夹杂。谢师认为此病以脾虚为本，气滞、食积、痰湿等邪实为标，治疗除应补气健脾外，还应注意行气导滞、消食化积、化痰祛湿。

2 辨证论治

谢师认为脾胃病大多表现为虚实夹杂、寒热错杂，纯虚或纯实证较少，选用纯攻、纯补、纯清、纯温等法治疗，均难收效，须视情况而寒热并用、升降配合、正邪兼顾或肝脾同治、胆胃同调，兼顾它脏，方可奏效[3]。根据本病病因和多年临床心得，将本病主要分为以下4型：脾胃虚弱证(包括脾胃虚寒证)、饮食积滞证、肝胃不和证(肝气犯胃证)、寒热错杂证。其中脾胃虚弱证是功能性消化不良餐后不适综合征的基本病机，且贯穿于疾病的始终，其它证型均在此证的基础上发展而来。

2.1 脾胃虚弱证主要为气虚(含脾胃虚寒证)。证见食纳减少，午后脘腹胀痛，面色萎黄，四肢倦怠，少气懒言，或中气下陷，便溏，舌淡，脉弱；偏寒则脘腹怕冷。治以健脾益气，方选香砂六君汤(气虚气滞)、补中益气汤(气虚气陷)、参苓白术散(气虚湿滞)；虚寒证则应健脾温中，如理中汤、建中汤之类。

2.2 饮食积滞证症见胃脘胀满，或胀痛，呃逆，嗳腐，或反胃呕吐，纳食不香，甚则恶闻食嗅，大便不畅或干结，苔厚腻，脉滑。治以消食导滞，方选保和丸加减。食积偏实者可选或合用承气汤；偏寒合理中汤；食积化热者合泻心汤；虚积合四君子汤；胃酸重合左金丸加白及、瓦楞子、乌贼骨等。

2.3 寒热错杂证症见胃脘痞满，呃逆，腹胀，食后尤甚，恶心厌油，肠鸣溏泄，或大便干结，口干微苦，食凉胀加，泛酸嘈杂，舌苔厚腻，脉滑数。治以辛开苦降，和胃降逆。方选半夏泻心汤、黄连温胆汤，根据寒热偏重调整用量。热重，口苦、大便干结，重用苦降加大黄；寒重，腹痛怕冷、便溏，重用辛开，加姜、附、桂等；若脾胃湿热偏重，见口粘臭或口腔溃疡、呕恶厌食、便溏而臭、溲短而赤、苔黄腻可选平胃散加藿香、佩兰、连翘、栀子、黄芩、黄连化湿清热；偏脾胃伏火者见口疮口臭、烦渴易饥、口燥唇干可选泻黄散加味；口疮口疳有血热，加生地、赤芍；口舌赤裂疼痛，加黄连、黄柏；舌下肿痛，加瓜篓、浙贝。

2.4 肝胃不和证(肝气犯胃) 症见胸胁胃脘胀满疼痛，呃逆，嗳气吞酸，精神郁闷，苔薄黄，脉弦。治以疏肝和胃(肝胃不和证说明胃气素虚，一旦肝气偏亢则易犯胃，当疏肝和胃)。方选疏肝宜用柴胡疏肝散，和胃宜用平胃散。吞酸、胃脘嘈杂为肝胃郁热则加左金丸或用化肝煎；若口渴、苔腻等化热者可合半夏泻心汤。肝胃不和有偏肝、偏胃之不同：偏肝者应注意有虚实之别，偏胃者又有气逆、气滞、伤阴、化热之不同；胆胃不和用柴胡剂。

3 验案举隅

孔某，女，56岁，2016年3月10日初诊。患者平素体质弱，胃脘痞满感时作，饮食后尤甚，伴见呃逆，无反酸烧心，大便偏稀，时有腹泻，无胃痛，不耐累，食欲减退，纳少，食凉不适，形体偏瘦，面色萎黄，夜寐欠安，易惊，舌暗淡，黄白腻微黄，脉细弱，曾行胃镜检查，未见明显异常。辨证当属脾胃虚弱挟气滞食积。治以健脾行气，消食化积为法。予四君保和丸加减。药用：党参12g，白术15g，云苓15g，桂枝9g，神曲12g，焦楂12g，陈皮12g，姜半夏12g连翘12g，砂仁9g，枳实12g，升麻6g，甘草6g。7剂水煎，日1剂，分2次温服。

二诊：服药胃脘痞满感减，仍感乏力。上方加黄芪15g，7剂水煎，日1剂，分2次温服，后以香砂养胃片及六君子丸巩固疗效，注意饮食节制。

按该患者平素体质弱，面色萎黄，食凉不适，大便偏稀，舌淡，脉细弱，证属脾胃虚弱证，同时虚寒之象已现，脾胃虚弱，纳化失常，饮食积而不化，故见胃脘痞满，食后尤甚，伴见呃逆，食积伤中，脾胃更虚，故见食欲减退，纳少。谢师认为此证脾胃虚弱为本，饮食积滞为标，脾胃虚弱为缓，饮食积滞为急，治当健脾益气，消食导滞。此案以四君子汤合保和丸加减，方中党参、白术、茯苓、甘草合为四君子汤，健脾益气治其本，调其缓，同时加一味桂枝以振脾阳；山楂善消油腻肉滞；神曲能消酒食陈腐之积；陈皮、半夏、茯苓理气和胃，燥湿化痰；食积易于化热，故用连翘散结清热。诸药合用共成消食和胃之功，保和丸原方中有莱菔子，但莱菔子与党参两药相畏，故去之；砂仁化湿和胃，温脾止泻，合升阳止泻之升麻以兼顾其所现之腹泻症；枳实行气，助消食，同时缓解患者胀满之感。观其整方，切中病机，标本同治，缓急兼顾，共取健脾益气，消食化积之功。