国医大师裘沛然肿瘤治疗经验※

● 王庆其 李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少墨 裘世轲

国医大师裘沛然肿瘤治疗经验※

● 王庆其*李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少墨 裘世轲

编者按 国医大师裘沛然是我国著名的中医学家，临床以善治疑难杂病著称，活人无数，医泽广被。尤其难能可贵的是其还是一位通晓文史哲的学者和诗人，人称一代鸿儒大医。为更好地传承裘老的学术精华，应本刊的盛情邀请，由上海中医药大学王庆其教授领衔整理的“国医大师裘沛然医案”在我刊连载发表。本期试从治疗肿瘤的经验及相关验案探析裘老的学术思想，以飧中医同道。

肠癌 肿瘤 治疗思路 医案 裘沛然

1 肿瘤治疗思路

裘沛然教授所经治的肿瘤，名类不少，但大概有以下几种情况：①发现肿瘤时已届晚期，已失去手术指征的患者，也有一些已确诊肿瘤但不愿作手术的患者；②肿瘤已经手术切除，气血大伤者；③因不能忍受“化疗”“放疗”的反应，而中止治疗者；④边进行“化疗”“放疗”，边服中药，以协同完成疗程者。患者的治疗目的也不尽相同，对晚期恶性肿瘤患者来说，只是想方设法减少病者的痛苦，尽可能延长其生命；对已切除病灶的患者，主要防止其复发或扩散；对迭经“化疗”“放疗”的患者，旨在解除治疗后的毒副作用。

裘教授治疗肿瘤的基本思路是，肿瘤虽然生于某局部组织器官，但由病邪导致的反应却是全身性的，表现为脏腑气血的损耗、组织的破坏、功能的失调。按照中医学的整体观念，局部的病变是由于全身脏腑气血功能失调的结果，人之所虚之处，即是留邪之地。因此，我们不能只着眼于局部肿瘤，忙于寻觅消瘤、攻瘤的“特效”方药。数十年来的实践经验证明，某些清热解毒药物对消除肿瘤虽有一定疗效，但采用通过调整人体脏腑气血阴阳的“扶正法”，对改善机体情况，缓解症情，消除“化疗”“放疗”后的毒副反应等，其疗效不可低估，这也是中医学与西医学对治疗肿瘤的不同之处。某些抗肿瘤西药固然可以抑制或杀灭肿瘤细胞，但“药毒”对人体正常细胞也同样是一种破坏。故目前西医也开始考虑提高宿主的防御功能和消除潜在的亚临床灶，作为治疗肿瘤的重要方面。裘教授认为，中医药应该发挥自己的特色和优势，他提出：象恶性肿瘤这样有形之积恐难尽除，而病人元气亟宜扶助。主张在扶助正气的基础上，佐以清热解毒、活血软坚、化痰散结等法邪方法，治疗肿瘤。

2 治疗大法

主张在扶正法中，重点调整气血阴阳及培补脾肾。健脾补气药选用人参、党参、黄芪、白术、茯苓、山药、甘草等；补血药选用当归、枸杞子、熟地、首乌、大枣等；滋阴药选用西洋参、沙参、天冬、麦冬、生地、石斛等；益肾药选用龟甲、黄柏、山萸、巴戟天、菟丝子、仙灵脾、补骨脂、附子、鹿角、肉桂等。在立方遣药时，裘教授常脾肾气血阴阳兼顾，注重阴阳互根、精气互生的道理。在扶正法中同时又须注意调整脏腑之间的关系，如肝胃不和者，拟疏肝和胃以相佐；脾胃升降失常者，投协调枢机之升降方药；脾肾转输失职者，调脾肾以利气化等。至于清热解毒常用夏枯草、黄芩、黄连、蒲公英、猫爪草、石见穿、山慈菇、蛇舌草、蜀羊泉等；活血化瘀药用桃仁、红花、芍药、莪术、三棱、水蛭、地鳖虫等；化痰软坚药用南星、半夏、瓜蒌、牡蛎、昆布、海藻等；虫类药物的作用不可忽视，常用蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、地鳖虫、水蛭等。在具体应用时，对以下几种情况尚需区别对待。

2.1 病届晚期，扶助胃气，挽留一息生机 晚期肿瘤，瘤毒弥漫，邪气盛而正气衰，脏腑戕害，全身情况很差，此时治疗最为棘手，如果贸然攻邪，必致偾事。裘教授经验，诸气皆虚，先扶胃气。脾胃为生化之源，化源乏竭，病必不治；若胃气尚存，还可挽留一息生机。药用人参粉冲服，它如黄芪、党参、太子参、白术、茯苓、黄精、甘草、大枣、生姜，佐以枳壳、陈皮等流动之品，冀以苏胃。若浆粥入胃，二便顺畅，可望有生存之机。

2.2 对放、化疗毒副反应的处理

肿瘤患者经放、化疗后的反应，病机是“药毒”损伤人体脏腑气血所致。其中放疗反应一般可以分为局部反应和全身反应。局部反应中，头颈部反应有口干、咽部充血、咽喉痛等，治宜补气养阴、清热解毒法，选用黄芪、党参、天冬、麦冬、元参、知母、黄柏、黄芩、银花、连翘、蒲公英等；下腹反应有腹痛、腹泻、尿频等，治宜辛甘苦泄，调肝和脾法，药用半夏、黄连、干姜、甘草、党参、白术、枳壳、木茴香、薏苡仁等；全身反应则有头昏、乏力、食欲不振、精神疲乏、白细胞减少等，治宜健脾补肾法，药用党参、黄芪、白术、当归、女贞子、枸杞子、仙灵脾、仙茅、山茱萸、丹参、补骨脂、熟地、龟甲、鹿角等。

化疗后的毒副反应主要有气血两虚、脾肾亏损的证候。治宜补气养血、培肾益脾法。药用人参、白术、黄精、茯苓、鹿角、黄芪、当归、丹参、炙甘草、巴戟天、补骨脂、山茱萸、仙灵脾等。

2.3 对癌症疼痛的治疗 癌症疼痛的原因主要有气滞、血瘀、寒凝、痰积、毒盛等原因，故欲止痛可用理气、行瘀、散寒、消痰、解毒等方法。药用川楝子、延胡索、赤芍、白芍、制香附、乳香、没药、草乌、附子、细辛、地鳖虫、蜈蚣、全蝎、山慈菇等。药物剂量宜稍大，虫类药物如能研细末后吞服，可提高疗效。

3 辨治方案

3.1 脾肾阳虚证 温阳健脾，主要方药：黄芪30g，党参24g，炒白术15g，补骨脂15g，肉豆蔻9g，五味子12g，干姜12g，附子9g，甘草12g等。

3.2 肝肾阴虚证 滋阴补肝肾，主要方药：知母12g，黄柏15g，熟地黄18g，山茱萸15g，鳖甲24g，牡蛎30g，女贞子15g，山药18g，丹皮12g，茯苓20g，当归15g，甘草12g等。

3.3 气血两亏证 益气养血，主要方药：生晒参12g，太子参12g，白术15g，茯苓18g，甘草12g，当归15g，川芎12g，熟地24g，白芍药15g等。

3.4 痰瘀毒内结证 化痰行瘀软坚，主要方药：半夏15g，陈皮12g，土茯苓30g，炮山甲12g，葛根30g，黄芩18g，黄连6g，桃仁12g，丹皮12g，乌药9g，玄胡索12g，甘草9g，枳壳12g等。

3.5 加减用药 在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、半枝莲、鬼箭羽、藤梨根、红藤、蛇六谷、马齿苋、龙葵、土茯苓等。对症加减：腹泻：党参、干姜、黄芩、黄连、薏苡仁、甘草等。便秘：加大黄(后下)、枳实、厚补、麻子仁、瓜蒌仁等。腹胀：加香橼皮陈皮、鸡内金、炒麦芽、神曲等。

4 典型病例

谢某，女，69岁。就诊日期：1990年11月5日初诊。主诉：直肠癌术后3月。病史：患者15年前发现左侧乳房肿块，经检查提示乳房Ca，当年做手术根除术。今年因腹部隐痛，大便隐血查得直肠癌，8月在外院作手术，置人工肛门。术后伤口愈合良好，为进行化疗。现大便日行一次，自觉神疲，时有头晕，面色无华，视物模糊，舌苔薄，脉细软。

辨证分析：癌症的病因病机，总因脏腑气血阴阳失调而致，气痰瘀毒结滞而成，结于乳房名乳癌，结于肠系名肠蕈。患者15年前先患乳房癌，今年又发现直肠癌，前者因手术而病根未净，及至15年后旧邪复萌，发为是病。迭经手术，气血损伤，故神疲乏力，面色不华，治用养正徐图法。诊断：肠蕈(正气不足)；肠癌术后。治法：扶正为主兼以理气解毒软坚散结。处方：生晒参9g，黄芪30g，生白术12g，熟地30g，巴戟天12g，肉苁蓉15g，当归12g，牡蛎30g，海藻15g，蛇舌草30g，夏枯草15g，莪术12g，木茴香(各)9g，陈皮9g，14剂。

1991年2月18日复诊：上方加减服用至今，近觉头晕减轻，动则心悸，腰酸，活动欠便利，纳可便调，舌苔薄脉细软，守法续治。处方：党参15g，黄芪30g，生白术15g，茯苓15g，煅牡蛎30g，煅龙骨齿(各)30g，熟地30g，巴戟天12g，狗脊15g，杞子12g，怀牛膝15g，仙灵脾15g，14剂。

1991年9月21日三诊：近诉下肢行步困难，疲乏无力，手指颤动，心悸不安，寐可，舌苔薄边有齿痕，脉细沉。仍以扶正为治，兼以活血祛风。处方：黄芪45g，当归20g，白芍15g，川芎9g，生地30g，红花9g，炙地龙9g，桃仁15g，狗脊15g，千年健15g，鹿角粉4.5g，大蜈蚣1条。14剂。

1991年11月20日四诊：证无进退，改拟地黄饮子法。处方：熟地30g，山萸肉9g，麦冬15g，川石斛15g，五味子9g，肉苁蓉15g，茯苓10g，巴戟天15g，熟附块9g，石菖蒲9g，远志6g，大枣7枚，生姜3g，桂枝15g，薄荷4.5g，生甘草9g。14剂。

1991年12月14日五诊：精神尚好，下肢步行不便，手指颤动，心中怅然不安，舌苔薄腻脉沉细，再以前方出入。处方：党参15g，黄芪30g，熟地30g，山萸肉9g，川石斛15g，当归15g，麦冬12g，杞子15g，茯苓12g，肉苁蓉15g，巴戟天15g，煅龙牡(各)30g，石菖蒲6g。14剂。

1992年1月4日六诊：四肢乏力，步履困难，左上肢抬举不便，心悸较前好转，夜眠尚安，苔脉如前。处方：黄芪30g，当归20g，桃仁15g，炙蛰虫10g，木茴香(各)10g，枳壳20g，炙鳖甲18g，牡蛎30g，熟地30g，黄柏15g，丹参24g，莪术15g。14剂。

1992年2月22日七诊：近觉颈部活动不便，左侧腰部活动欠利，外院头颅CT示：脑动脉硬化。处方：丹参24g，炙鳖甲18g，生熟地(各)20g，牡蛎30g，黄芪40g，防风己(各)15g，巴戟天15g，肉苁蓉15g，川芎10g，莪术15g，仙灵脾15g，红花6g，当归15g。14剂。

1992年8月9日八诊：代诉：神疲乏力，反应迟钝，下肢轻度浮肿，睡眠欠佳，舌苔薄脉细。正气虚损，水液逗留。治拟扶正为主，兼以利水。处方：黄芪40g，大蜈蚣2条、生熟地(各)24g，巴戟天15g，肉苁蓉15g，石菖蒲10g，炙远志6g，川石斛18g，牡蛎30g，生白术18g，泽泻15g，黄芩12g，14剂。

1992年9月20日九诊：浮肿已退，面色少华，神情淡漠，四肢颤抖，下肢活动不便，苔薄质淡脉细沉，正元亏虚，体力不支，恐难挽回。处方：熟地40g，山萸肉9g，川石斛18g，麦冬15g，五味子12g，石菖蒲10g，远志6g，茯苓12g，肉苁蓉18g，桂枝15g，熟附块15g，巴戟天18g，薄荷6g，生姜4.5g，大枣7枚。7剂。

按 患者年高正远已近亏虚，复加肠Ca手术，气血倍受剋伐，制邪无力，治疗急切难图，先生提出养正徐图法治疗颇有深意。药用参、芪、归、地、术、杞、麦等大补气血，脾虚加山药、茯苓等，肾虚加肉苁蓉、巴戟天等，略参消肿软坚，活血解毒之品，如薏苡仁、牡蛎、蛇舌草、莪术、三棱、半枝莲、猫爪草之类作为辅助，常能改善症状，延长存活时间，少数患者，竟可使病情向愈。

[1]裘沛然.壶天散墨[M].上海：上海科学技术出版社，1990：15.

[2]裘沛然.裘沛然医论医案集[M].北京：人民卫生出版社，2011：311.

[3]王庆其.国医大师裘沛然学术经验研究[M].北京：中国中医药出版社，2014：131.

上海市中医药新三年行动计划课题“丁氏内科学术流派裘沛然学术思想传承规律和模式研究”项目(No.ZY3-CCCX-1-1001)；上海市教委“高峰高原学科”高水平创新团队项目(No.A1-U15180402)。

王庆其，男，上海中医药大学终身教授、博士生导师、博士后合作导师、上海市名中医、全国第5批名老中医药专家学术经验师承导师、国医大师裘沛然学术传承人。

上海中医药大学裘沛然名师工作室(201203)