小建中汤析疑

● 程佳伟 李 平 温跃财

小建中汤析疑

● 程佳伟 李 平 温跃财

小建中汤源于经方，目前认为其主治中焦虚寒证。本文试从《金匮要略》条文解析和方药分析等方面来论述小建中汤，认为其主治病机为津液亏损主，虚寒与虚热夹杂为次，可兼有营卫不合。

小建中汤 经方 病机

小建中汤源于经方，首载于《伤寒论》和《金匮要略》，目前认为本方主治中焦虚寒证，如教材《方剂学》将小建中汤归为温里剂，主治中焦虚寒、肝脾不和证[1]；《伤寒论选读》认为其病机为中焦虚寒，气血亏虚，复被邪扰[2]。笔者对此存有不同看法，认为小建中方主治并非中焦虚寒，而是以津液亏损为主，虚寒与虚热夹杂为次，可兼有营卫不合。本文试从以下几个方面进行讨论。

1 《金匮要略》条文存疑

小建中汤主治中焦虚寒证的认识始于成无己的《注解伤寒论》[3]，他在解析“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不瘥者，与小柴胡汤主之”条文时指出：“脉阳涩、阴弦，而腹中急痛者，当作里有虚寒治之，与小建中汤，温中散寒；若不瘥者，非里寒也，必由邪气自表之里，里气不利所致，与小柴胡汤，去黄芩加芍药，以除传里之邪。”

若按成无己注解《伤寒论》条文思路，认为小建中汤温中补虚散寒，于理似通，但殊不知《金匮要略·血痹虚劳病》中亦有关于小建中汤的描述：“虚劳，里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干，口燥，小建中汤主之。”条文中鼻衄、梦遗、手足烦热、咽干口燥症状，为一派热燥之像，若小建中汤的功效果为温中补虚散寒，岂不犯寒寒热热之弊？

2 胶饴解

小建中汤方中胶饴用量最大，笔者认为，正确解读胶饴的功效，有助于理解本方的主治。胶饴又称饴糖、麦芽糖，由米、大麦、粟或玉蜀黍等粮食经发酵糖化制成，首载于《名医别录》，载其功效为“味甘，微温。主补虚乏，止渴，去血”。《千金要方》记载其功效：“味甘，微温，无毒。补虚冷，益气力，止肠鸣咽痛，除唾血，却卒嗽。”《千金翼方》记载同《名医别录》。饴糖为粮食经发酵糖化而制成，味道比粮食本身更甜，粮食为人类长期食用，多不寒不热，或稍稍有寒热差异，总体为平性，而发酵多会增加药物的温性。

《方剂学》教材认为饴糖甘温质润，温补中焦，为不妥。饴糖味甘属土，“土曰稼穑”，能增加中焦化源，大补胃中津液，故能补中焦；饴糖性微温，本为平性粮食，经发酵变微温，能有利于机体的吸收利用，故温中之力并不明显，过服饴糖，主要出现腹胀壅滞中焦的表现，而不是出现温热“上火”的表现。有学者总结饴糖的功效为“滋润而非温补”[4]，笔者深表赞同，虽饴糖四气为“微温”，但饴糖大补津液，能够祛除因津液亏损导致的燥热、浮热，所以总体主治无明显寒热之别，重在甘滋补虚。

后世本草记载饴糖“大温”，笔者认为可能是受《千金要方》记载饴糖“补虚冷”的影响，此处“补虚冷”为描述临床症状而非病机，亦即“治虚乏、寒冷”，“寒冷”可能具体为四肢发凉，或腹中寒冷。饴糖之所以能治虚乏和寒冷，是因为它具有滋补津液的作用。津液是阳气的载体，若寒证伴有津液不足，单使用温阳药物而无滋补津液药物，则阳气无所依附而很快耗散，寒证难以解除。可参考《金匮要略》大建中汤主治即可很好理解饴糖“补虚冷”的功效。另外，《千金要方》也记载饴糖为“微温”而非“大温”。

3 组方解析

小建中汤由桂枝、甘草、大枣、芍药、生姜、胶饴6味药物组成，方中胶饴用量最大，配伍大枣、甘草均为甘味，大补津液，主治津液亏损；芍药用量6两，在方中用量亦颇大，芍药气味酸苦凉，能祛“邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛”(《神农本草经》)，具有去除腹中实邪、通畅营分和兼清微热的作用，对治因津液不足引起的血痹与腹中积聚；方中桂枝、生姜各3两，桂枝辛甘温，能“补中益气、利关节”(《神农本草经》)，生姜辛温，能“温中”(《神农本草经》)、健胃。

综上所述，本方以胶饴等甘味药物滋补津液为主，配伍酸苦凉的芍药祛除因津液亏损导致的血痹、腹中邪气积聚及虚热，并选用辛温的生姜、桂枝，温中健胃，同时增强脾胃对甘滋药物的消化吸收能力，促进津液的化生。另外芍药通畅营分，生姜、桂枝宣发和通畅卫分，有助于脾胃生成的津液布散至周身，并可调和营卫。所以以方测证，小建中汤的主治病机以津液亏损主，虚寒与虚热夹杂为次，可兼营卫不和。

4 经典条文解

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“虚劳，里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干，口燥，小建中汤主之。”虚劳病是指因过劳(劳神、劳力、房劳)而大量消耗气血津液，甚至伤及阴、阳的一种疾病。本条所描述的症状较多，看似复杂，却可以津液亏虚一线贯穿：“悸、咽干、口燥、四肢酸疼”，为津液亏损不能濡养四肢、口咽部及心神；“衄、梦失精、手足烦热”为津亏产生虚热，虚热内扰，出现鼻衄、梦遗与手足烦热；“里急、腹中痛”为津液不足，腹中血痹内生，及津亏阳气耗散产生虚寒，不通、不荣、不温煦导致腹中疼痛、腹直肌紧张。针对条文所描述的病症，仲景选用小建中汤对治，小建中汤大量甘味药物滋补津液除虚热，芍药除血痹止腹痛，兼以生姜、桂枝温中健胃，确为正治之方。亦或有疑问，条文描述虚热之像明显，虚寒不明显，是否桂枝、生姜过量，需要减量？不用。津液的滋补需要温热药物促进津液的化生，桂枝、生姜不单单为温阳散寒所设。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，与小柴胡汤主之。”本条腹中急痛，并非中焦虚寒导致，小建中汤中芍药用量颇大，具有良好的止腹痛的效果，而芍药所治疗的腹痛为津亏大量亏损，产生血痹，不荣不通而痛。若中焦虚寒导致的腹痛，芍药则需减量或不用，仲景明言“设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。

5 临床应用

根据小建中汤以津液亏损主，虚寒与虚热夹杂为次的病机，临床加减大致可分为三种。一为增加温性药物，如加黄芪、高良姜、干姜、蜀椒等，这样会增强小建汤温中散寒的作用，目前临床中对于中焦虚寒的治疗多为这种加减法。二为增加甘滋药物，或因饴糖不易购买而调整为其他药物，如加黄精、山药、蜂蜜等。三为增加清热药物，如加黄芩、石膏、知母、生地黄等，以治津亏虚热严重，或夹有实热，具体可结合桂枝白虎汤、炙甘草汤、竹皮大丸方证参考，目前受小建中汤治疗中焦虚寒证的影响，这种加减应用不多，临床上值得重视。

[1]贾 波，李 冀.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2014：82.

[2]王庆国.伤寒论选读[M].北京：中国中医药出版社，2012：56.

[3]成无己.注解伤寒论[M].北京：中国医药科技出版社，2016：126.

[4]闫志新，葛凤琴.小建中汤“温中”质疑[J].山东中医杂志，2003，22(1)：51-52.

安徽省立医院中医科(230000)