肥厚型梗阻性心肌病患者的药学监护

舒 阳李晶晶（ 武汉市武昌医院药剂科，湖北 武汉 430000； 武汉市普爱医院药学部，湖北 武汉 430000）



肥厚型梗阻性心肌病患者的药学监护

舒 阳1李晶晶2
（1 武汉市武昌医院药剂科，湖北 武汉 430000；2 武汉市普爱医院药学部，湖北 武汉 430000）

【摘要】目的 探讨临床药师在肥厚型心肌病临床治疗过程中的作用。方法 通过协助医师为1例肥厚型心肌病患者制定有效的治疗方案，关注患者用药期间可能出现的不良反应，提出合理的药学监护措施及健康教育计划。结果 临床药师为患者实施药学监护，提高药物治疗效果，对疾病的治疗发挥了重要作用。结论 临床药师参与临床药物治疗，可以提供合理、有效的用药建议。

【关键词】临床药师；药学监护；心肌病；心功能不全

肥厚型心肌病是以不能解释的左心室肥大为特征、具有常染色体显性遗传特性的心肌疾病，梗阻性肥厚型心肌病患者左室流出道存在梗阻，故症状明显，且易出现恶性心律失常或心脏猝死等严重心血管事件，目前以药物治疗、室间隔心肌酒精消融术、外科手术为主要治疗措施［1］。当患者不能接受手术治疗时，药物治疗就成为改善患者生活质量以及延长患者生命周期的重要手段。为保证该类患者合理用药，笔者结合一例肥厚型心肌病患者的药学监护进行探讨。

1 病例概况

患者男性，58岁，体质量70 kg，体质量指数25.26 kg/m2。因“胸闷喘气伴咳嗽1周”入院。患者5年前因活动后胸闷到外院就诊，冠脉造影检查排除冠心病，诊断为肥厚型梗阻性心肌病。因左室流出道压差未达到室间隔消融术指征，故长期口服药物治疗。于2013年出现活动后气促、夜间阵发性呼吸困难等症状，在外院诊断为肥厚型梗阻性心肌病（心功能Ⅲ级）。近1周于活动后出现胸闷不适，每次持续数分钟至十余分钟，休息后可缓解，稍有头晕。伴咳嗽、喘气加重，无发热、流涕、咳嗽、大汗等不适，为进一步治疗入我院。既往有高血压病史10余年，收缩压最高超过180 mm Hg，近期服用美托洛尔缓释片47.5 mg，1次/天，贝那普利片10 mg，1次/天治疗，自诉血压控制不佳。否认糖尿病病史，否认外伤，手术病史，否认食物药物过敏史。有吸烟史30年，20支/天，目前未戒。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏68 次/分，呼吸20次/分，血压164/90 mm Hg，神清，颈软，双侧瞳孔等大、等圆，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，颈静脉充盈。心律：68次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，肝脾肋下未扪及，无压痛、反跳痛，双下肢轻度水肿，四肢肌力可，病理征阴性。入院后辅检：超声心动图示：二尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低，升主动脉3.1 cm，左房4.9 cm，左室4.2 cm，右房2.2 cm，右室1.8 cm，室间隔2.4 cm，右房2.2 cm，右室1.8 cm，左室射血分数58%；24 h Holter示：窦性心率，偶发房性早搏，心率变异性降低；胸部正位片：心脏影像增大；血、尿、粪常规：正常；甲状腺功能：正常；TNI 0.030 ng/mL；肌酸激酶100 U/L，肌酸激酶MB同工酶20 U/L，乳酸脱氢酶180 U/L；甲状腺功能：正常；电解质、肾功能：钾4.4 mmol/L，钠137 mmol/L，尿素氮8.22 mmol/L，肌酐81.1 μmol/L，葡萄糖9.19 mmol/L，尿酸443.9 μmol/L；B型钠尿肽前体507 pg/mL。入院诊断：①肥厚型梗阻性心肌病（心功能Ⅲ级）；②高血压病3级（极高危组）。

2 主要治疗经过与药学监护

2.1 主要治疗经过：入院后给予美托洛尔缓释片47.5 mg，口服，1次/天；贝那普利片10 mg，口服，1次/天；呋塞米片20 mg，口服，1次/天；螺内酯片20 mg，口服，1次/天；曲美他嗪片20mg，口服，3次 /天治疗。第2日血压154/86 mm Hg，心率66次/分，加用地尔硫桌缓释胶囊90 mg，口服，1次/天。第3日患者诉夜间咳嗽、咳痰、喘气症状加重，血压150/84 mm Hg，心率71次/分，呋塞米加量至40 mg，口服，1次/天，同时停用贝那普利片，改为缬沙坦氨氯地平片85 mg，口服，1次/天。第8日患者心力衰竭症状好转，出现活动后胸闷、胸痛不适，加用尼可地尔片5 mg，口服，1次/天，临床药师建议停用尼可地尔片，尼可地尔有硝酸酯类作用，舒张容量血管，降低心脏前负荷，使左室充盈进一步下降，左室泵血减少，不适用于梗阻性患者［2］，建议将呋塞米剂量降低为20 mg，口服，1次/天，第9天患者胸闷、胸痛不适好转，血压140/80，心率64次/分，第10日患者未诉特殊不适，血压138/76 mm Hg，心率62次/分，第11日出院。

2.2 药学监护：降压药物的选择：患者肥厚型梗阻性心肌病并已出现心功能不全表现，高血压可以加重心室重构，不利于心力衰竭症状控制，故血压应控制在140/90 mm Hg以下。肥厚型梗阻性心肌病患者降压药物选择范围局限，减少心脏容量负荷的ACEI、ARB、利尿剂、二氢吡啶类钙离子拮抗剂可加重左室流出道梗阻，不适用于该类患者，但是一旦发生心力衰竭利尿剂和ACEI类药物仍应使用。指南推荐β受体阻断药和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂较为适用［2］。β受体阻断药为治疗肥厚型心肌病的一线药物，肥厚型心肌病患者的心肌对儿茶酚胺敏感性较高，β受体阻断药可以阻断儿茶酚胺的作用，降低心肌收缩力，并可通过减慢心率，延长心室舒张充盈期，增加舒张期充盈量，减轻左室流出道梗阻；同时，可以通过负性肌力作用减少心肌耗氧量，有效缓解患者的呼吸困难和心绞痛，改善运动耐量。β受体阻断药还能减少恶心、心律失常发生，预防猝死，故指南推荐β受体阻断药可加量至最大耐受剂量。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂也具有负性变时和减弱心肌收缩力度作用，可改善心室舒张功能，对减轻左室流出道梗阻有效。但是β受体阻断药和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂都是负性肌力药物，用于心力衰竭患者都有加重心力衰竭症状的风险，故存在治疗矛盾，需谨慎滴定药物剂量［3］，加强监护，取得降压和控制心力衰竭的平衡。该患者联用β受体阻断药和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂后，诉夜间咳嗽、咳痰、喘气症状加重。心率71次/分，呼吸21次/分，血压150/78 mm Hg，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。考虑患者存心功能不全加重，临床药师建议，加大利尿剂剂量，减少血容量，减轻心脏前负荷，改善肺淤血。但由于梗阻性患者多存在舒张功能不全，需要相对较高的充盈压力才能达到心室充盈，使用利尿剂后，心脏前负荷减轻，回心血量减少，可能会加重梗阻症状及电解质紊乱导致心律失常，故使用利尿剂需谨慎。该患者使用呋塞米40 mg，1次/天，口服。在利尿的同时，应当适当限制钠盐的摄入量。呋塞米可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常，联用保钾利尿药螺内酯常能预防钾、镁的丢失。此时需监测患者的出入量，密切观察患者水电解质情况。

胸闷、胸痛症状的治疗：约1/3肥厚型梗阻性心肌病患者有劳力性胸痛，但冠状动脉造影正常，胸痛可持续较长时间或间发，或进食过程引起。胸痛与以下因素相关：心肌细胞肥大、排列紊乱、结缔组织增加，供血、供氧不足，舒张储备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉，小血管病变。这类患者的胸痛症状禁用硝酸酯类药物治疗，在该患者入院第8天医师加用尼可地尔片时，临床药师及时提醒，医师采纳临床药师建议。尼可地尔有硝酸酯类作用，舒张容量血管，降低心脏前负荷，使左室充盈进一步下降，左室泵血减少，可能引起胸痛加重，甚至发生晕厥。该患者心力衰竭症状好转后胸痛症状反而更加明显，不排除是药物治疗后容量负荷下降引起的左室流出道梗阻加重。临床药师建议将利尿剂减量，以期达到治疗心力衰竭和缓解胸痛的治疗平衡。

3 讨 论

对于肥厚型心肌病患者应区分梗阻型和非梗阻型，二者预后不同，在治疗药物选择上有较大区别。针对梗阻性肥厚型心肌病，应避免使用动静脉扩张剂，包括硝酸盐类药物和磷酸二酯酶抑制剂，静息或刺激后出现症状的患者，可选用β受体阻滞剂进行治疗，如患者无法耐受β受体阻滞剂或伴有禁忌证，推荐滴注维帕米以改善症状，如对β受体阻滞剂和维拉帕米不耐受或伴有禁忌证，应考虑滴注地尔硫卓以改善症状；对于合并心力衰竭症状的患者，可考虑谨慎采用低剂量髓袢利尿剂或者噻嗪类利尿剂改善劳力性呼吸困难［4］。

临床药师是医疗团队成员之一，在医疗过程中可以发挥重要的作用［5］。该患者治疗过程中的不同时期出现了不同的治疗矛盾，比如使用β受体阻滞剂等负性肌力药物与心力衰竭症状加重的矛盾、使用利尿剂等药物与左室流出道梗阻加重的矛盾。临床上治疗矛盾时常存在，临床药师加强药学监护，经过细微的药物剂量滴定，帮助医师达到治疗矛盾的平衡。

参考文献

［1］ 孟璟.高危肥厚型心肌病患者的治疗策略［J］.心血管病学进展，2014，35（1）：44-47.

［2］ 中华医学会心血管病学分会.心肌病诊断与治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2007，35（1）：5-16.

［3］ 中华医学会心血管病学会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1095.

［4］ Elliott PM，Anastasakis A，Borqer MA，et al.2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy：Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2014，35（39）：2733-2779.

［5］ 吴永佩，颜青.临床药师参与临床药物治疗工作模式探讨［J］.中国药房，2008，19（20）：1588-1590.

中图分类号：R542.2

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）16-0207-02