辨证论治胸痹的核心思想

董 凯（黑龙江中医药大学中医内科专业在职研究生，黑龙江 哈尔滨 150000）



辨证论治胸痹的核心思想

董 凯
（黑龙江中医药大学中医内科专业在职研究生，黑龙江 哈尔滨 150000）

【摘要】目前关于辨证论治胸痹的文章很多，但在实际操作过程中感觉缺少一个能够指导临床理疗方药的理论核心。作者通过对文献、人体生理、病理机制、治则、方剂、加减用药的研究，得出了病机在辨证论治胸痹病的核心作用，揭示病机辩证论治是贯穿胸痹病治疗始终的核心思想。并进一步阐释了病机辩证的整体性、系统性和动态性—时空性。病机辩证论治对于其他疾病的治疗同样具有参考价值。

【关键词】胸痹；辨证论治；病机辩证论治

胸痹相当于临床冠心病。目前关于辨证论治胸痹的文章很多，常以阳微阴弦，本虚标实；或涉及心肝脾肾；或及气滞痰浊瘀血；或不通而痛；尚有医家从中焦脾胃论治的［1］，不一而足，这些观点从不同角度、不同层次、不同性质论治胸痹，在临床上发挥了巨大作用。本人通过多年胸痹病的研究，以全局性和抓住病情时时变化的时空性为辩证观，总结出病机辩证论治才是治疗胸痹的核心，它能够将上述几种观点综合集成起来，在面对复杂多变病情时就不会机械、片面和凌乱，遣方用药细致灵活、有的放矢，病机辩证具有全局、时空和动态特性的辩证观，所以，病机辩证论治是整体的、系统的和动态的辨证论治，是辩证论治体系的核心。

1 古今文献

李斯炽老先生认为，治疗胸痹不可拘泥于某方某法，仍应辨证论治［2］。指出了辨证论治要有全局观和时空观。

朱良春先生认为，胸痹病位在心，但与其他诸脏均有密切关系，必须整体地、系统地、辩证地看待，才能使处方吻合病机［3］。朱老关于胸痹论治的全局观、时空观更为全面、明确、系统和透彻。

元.滑寿《难经本义·六十难》关于“其五脏气相干，名厥心痛”［4］之说和《内径·灵枢·厥病第二十四》“肾心痛”、“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”［5］之说，可见五脏之滞，皆发为心痛。清代名医薛宝田先生推衍其义，谓“荣卫为血脉之所生，心为之主；然荣卫起于中洲，肺肝脾肾实助其养，养其四脏则心自安也。”根据脏腑想表里理论，通过调理相关脏腑功能而治胸痹。上述几则经典论述胸痹治疗体现了整体、系统和动态辨证论治观，其本质为病机辩证论治，具有全局观和时空观。

2 生理结构

人体生理结构有皮、脉、肉、筋、骨层次；有按部位分头、劲、胸、背、腹、腰、四肢（把体腔分为上中下三焦）；脏为肝、心、脾、肺、肾、心包；腑为胆、小肠、胃、大肠、膀胱、三焦，脏腑相为表里；生理活性物质为精、气、血、津液。联接这些脏腑、四肢百骸、皮、脉、肉、筋、骨的是经络，生理活性物质通过经络转输身体各部，推动人的生命活动。从上述段落可总结出身体结构具有一体空间性和生理运行时间延展性，这种全局观和时空观为胸痹病机辩证论治建立了生理基础。

3 病理机制

本病病机、所涉脏腑、病理产物及诱因：心为本病之根，肺肝脾肾为该病之源，气滞痰浊瘀血为此病之标，七情六淫是该病之诱因。

胸痹之演化实为宗气内虚为本，气滞痰凝血瘀为标。气为阳，故上焦阳虚当指胸中之宗气而言，宗气虚是胸痹发病之内因，然上焦宗气虚久之发展必导致下焦阳气虚衰，从而导致肾阳虚，反之也一样，肾阳虚久亦可出现上焦宗气虚。另一方面，上焦宗气虚弱，每影响到肺之宣发，津液失于输布而匮乏，并影响营血之形成，如此导致阴液亏虚。在此演化过程中，由于阳虚导致气机升降失司，脾胃阳虚导致运化失司，痰饮水浊停留；阳气衰微推动无力或寒凝或血脉枯涩闭阻致血瘀。上焦不仅与下焦之间关系如此，上焦与中焦、中焦与下焦同样关系密切、相互作用影响。

在七情六淫之诱因引发推波助澜下，宗气进一步消耗衰微，气血运行进一步受阻，病因、病理产物和宗气不足相互叠加、交错，加速病机进一步演化，直至成为胸痹。

从其病机发生发展所涉及的脏腑、经络、生理活性物质，其病机具有空间全局性和从其一步步演化总结具有时间延展性—时空动态性。

这种整体的、系统的病机辩证体现牵一发而动全身、整体联动特性，既能从整体全局着眼，又能体察入微， 能够实时把握人体病情变化，为科学立法、遣方、用药建立了依据，指明了方向。

4 分型证治

分型证治包括病证分型、立法、处方和用药。病证是疾病发展过程整体状态，之所以分型是为了临床应用方便。这些分型也是相对的，是常见多发的，病机表现是阶段性的，作为临床分析治疗参照，最终目的是让我们掌握在遇到未知、少见疾病证型时同样能够解决问题的方法。胸痹为虚实夹杂，以虚为主，治疗应以补虚为主，通与补并用，通补之比例应恰当［6］；温阳散寒逐寒，益气行气活血，降气化痰畅三焦［7］。体系性病机辩证论治与具体辨病治疗相结合，调整整体状态与治疗胸痹相结合，以瓜蒌薤白为主方［8］。

4.1 胸阳不振：表现胸闷短气，心悸无力气喘，面色苍白，舌淡苔薄白，脉虚弱或沉细无力。益气温阳，宣通胸痹。方用：主方与桂枝甘草龙骨牡蛎汤和参附汤加减。

4.2 气滞血瘀水停：胸痛胸闷腹胀，唇色发绀，头晕，下肢水肿，舌质紫暗，苔水滑，脉弦或濡缓。活血化瘀，行气利水。方用：主方与血府逐瘀汤合茯苓杏仁甘草汤、苓桂术甘汤、五苓散、甚至真武汤加减。

4.3 寒凝痹阻心脉：阳虚寒凝气血凝滞痹阻心脉，胸痛彻背背痛彻心，畏寒肢冷，惓卧，面色青灰，小便清长，舌质紫暗苔白，脉弦或沉弦。温阳散寒逐寒，行气活血通心脉。主方与乌头赤石脂丸加减

4.4 痰湿积聚阻滞：脾失健运，食滞不化，湿浊内停，腑气不通，导致体内气机升降失司，胸中阴霾弥漫，故见胸脘痞满，闷塞作痛，并伴有血中脂质升高，治当以消滞化湿祛痰通腑，应用曲麦枳术丸和二陈汤配瓜蒌薤白汤。

以上四个证型反映了病机不同发展阶段或不同发展方向，展示了不同病理状态，虽不能尽述本病各种证型，只能起到抛砖引玉的作用，但是只要掌握基本病机，在遇到复杂疾病时也能举一反三，一通百通。上述七个证型看起来比较多、凌乱、复杂，但隐含着病机辩证这条主线贯穿疾病发展历程，理、法、方、药环绕其运行。这个过程同样具有全局、时空动态特性。

5 处方药物辩证随机加减

①腹胀反胃，嗳气干呕，舌淡胖苔腻。痰湿食积中阻，脾运失调，气机不畅。加苏叶、藿香、佩兰、陈皮、砂仁、厚朴、枳壳、槟榔，炒三仙或直用半夏厚朴汤。②心悸失眠，汗出无力，气津两亏，心神失养。加生脉散、玉屏风散、枣仁、当归、龙眼肉、龙骨、牡蛎。③气滞胸闷，心悸气短，肝气不疏，气机不畅，心脉失养，加用瓜蒌、枳实、柴胡、白芍、佛手，玫瑰花，香橼，香附、薄荷。④纳呆无力，精神萎顿，便溏，心下痞塞，中寒中虚，用理中汤加减。⑤心悸气喘，汗出无力，脉结代，气阴两伤，心失所养，用炙甘草汤合生脉饮、龙骨、牡蛎、甘麦大枣汤加减。⑥平日胸闷气短，突然大汗淋漓，无力，血压异常低，平日气阴两伤，竟至亡阴亡阳，阴阳离绝，用参附汤、独参汤加大量山萸肉、龙骨、牡蛎。

药物加减是对病机动态变化—时空动态变化的进一步修正，以应对疾病更细微变化。胸痹作为一个病它有定义，其外延宽度与其病机变化的量相对应，量的积累突破极限就变为另一种状态，也就成了另一种病，其理、法、方、药随病机转化而完全不同。在此我们进一步看到病机辩证论治在胸痹证治疗药物加减中起到的严密性、灵活性指导作用，同样具有全局、时空和动态特性。

通过上述几部分论述，一定能得出病机辩证治疗胸痹是辨证论治的核心思想，它贯穿胸痹病发生发展全过程，能够让我们时刻把握整体的、系统的、动态的疾病转换状态，在临床上能统摄理、法、方、药应用，其理论依据是一致的，理法方药都要围绕它进行自身调整来适应它的变化。病机辩证论治体系具有整体的、系统的宏观全局性，又有动态变化的细密时空性，是理法方药之纽带，是中医临证之灵魂。病机辩证论治是对整体的病机状态与局部病的病机状态有机结合的辨证论治。临床上对其他疾病同样具有参考价值。

参考文献

［1］ 白守培.从脾胃论治胸痹［J］.光明中医杂志，2014，29（3）：55-57.

［2］ 李斯炽.冠心病专辑-当代名医临证精华［M］.北京：中国古籍出版社，1992：7-15.

［3］ 朱良春.冠心病专辑-当代名医临证精华［M］.北京：中国古籍出版社，1992：254-255.

［4］ 元.滑寿.《难经本义.六十难》［M］.北京：中国中医药出版社，2009：88.

［5］ 《内径.灵枢.厥阴病第二十四》［M］.北京：人民卫生出版社，2005：65-66.

［6］ 赵锡武.冠心病专辑-当代名医临证精华［M］.北京：中医古籍出版社，1992：1-6.

［7］ 张伯臾.冠心病专辑-当代名医临证精华［M］.北京：中医古籍出版社，1992：184-194.

［8］ 李振华.国医大师李振华瓜蒌薤白桂枝汤治胸痹案［J］.光明中医杂志，2012，27（2）：72-74.

中图分类号：R256

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2016）16-0192-02