曲生论治郁证经验小结

李宝华 曲东辉 陈宇光 蒋萌萌（长春市中医院曲生名中医工作室，吉林 长春 130022）



曲生论治郁证经验小结

李宝华 曲东辉 陈宇光 蒋萌萌
（长春市中医院曲生名中医工作室，吉林 长春 130022）

【摘要】目的 探讨并总结曲生教授运用小柴胡汤加减治疗郁病的临床经验。方法 对确诊为郁病的患者进行临床病案整理，总结曲生教授对郁病分为五型论治。结果 曲生教授运用小柴胡汤加减治疗郁病不同证型疗效显著。结论 小柴胡汤加减从脾胃、肝肾等多脏协同的角度论治郁病，为中药治疗心身疾患提供了新思路和有效可行的方法。

【关键词】曲生；郁病；名医经验小结

曲生教授早年跟随名医孙纯一学习，深得真传。50余年临床实践中，曲老积累了大量宝贵的临床经验，对脾胃病、冠心病、糖尿病、急慢性肾小球肾炎、血小板减少紫癜、过敏性紫癜、慢性肝炎等病的治疗，取得了较好的疗效。本人有幸师从曲生教授学习，临证时发现因为现代生活节奏快，压力大，很多患者表现情绪抑郁不宁，伴有失眠、烦燥、纳呆等多种症状，而各种理化检查未发现异常，对应现代医学多种症状的神经衰弱、癔症及焦虑症。本人通过对确诊为郁证患者的临床病案整理，总结出曲生教授将郁证患者辨证分型，以小柴胡汤为基础方加减治疗，疗效显著，现将经验介绍如下。

1 病因病机

本病属于中医“郁病”范畴，主要临床表现多为情绪低落，心情抑郁，时而烦躁，胸闷气短，两胁胀痛，易怒易哭，咽中如有物梗，易受惊，胃脘胀闷，纳呆，入睡难，多梦。曲教授认为本病机以木郁为核心，多因七情致病，亦有因其他脏腑气机失调，导致肝失条达疏泄为病者。凡七情所伤，如恼怒、抑郁、思虑不决等，首先影响肝气条达，不能顺其生长发陈之性，发为本病。临床的郁病患者中，单纯肝气郁结为病的患者较少，大多兼见心、肺、脾、肾等相关脏腑见证。一方面由于肝郁日久，累及子母乘侮相关脏腑，如肝郁加于素体脾胃虚弱者，或肝病传脾，则兼见脾胃不运之象，甚或结痰、凝瘀等症。抑郁日久，久病及肾，或肝郁加之先天不足之人，皆可因肾主骨生髓不足，致肾精亏虚，髓海不足，而见神志功能低下的症状。另一方面，也可由相关脏腑的气机失调，导致肝气郁滞而发病。曲老临证之时，把握肝郁的核心病机，兼及其他脏腑来治疗郁证，笔者通过整理，将本病分为五型论治。

2 分型论治

2.1 肝气郁结型：症见情绪低落，烦躁头痛，胸胀闷，气短，胸胁胀满疼痛，易受惊，平素经常胃脘胀闷，纳少，多梦，便溏，舌质淡，略紫，苔薄白，脉弦滑。此类患者素有脾胃虚寒，日久或因情志不遂，致肝阳不升，肝气内陷，郁而不解，“气为血之帅”，气不行血故见肝气郁结之证。因其素体脾胃虚寒，故见胃脘胀闷，纳少；肝气不舒则情绪低落，胸胀闷，气短，胸胁胀满疼痛；肝气肝火上逆则见烦躁头痛，其舌质淡，略紫，苔薄白，脉弦滑，属肝郁脾虚，气滞化热之征。治疗以行气解郁为法，具体用药以柴胡10 g、清半夏10 g、甘草10 g、黄芩10 g、人参10 g、元胡10 g、川芎10 g、枳壳10 g为基础方，气郁不通则痛，又兼郁久化热，是以另入栀子15 g、薏苡仁30 g。其中栀子善泻肝经之火，此方中用以泻肝热。脾胃虚寒，阳不化气，气不化湿，湿邪留滞，薏苡仁有去湿健脾之效。

2.2 痰瘀互结型：症见郁郁寡欢，烦躁，胸满闷，气短阵作，易受惊，胃脘胀闷，纳呆，入睡难，大便溏。舌质淡紫，舌底脉络迂曲，苔白，脉弦滑。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，部分医者虽知此此文，临证却使用大量的清热之品，苦寒过量，致生变证；人身精气，发源于肾，充养于脾，敷布全身，脾胃中气，为升降枢纽。脾气不升，则诸经之气皆不得升；胃气不降，则诸经之气不得降。痰浊壅滞，清阳不展则胸满闷，气短阵作；脾运不及，胃脘胀闷，纳呆；大便溏，为脾阳不足之征；舌底脉络迂曲，脉弦滑，属木乘土，痰瘀互结之象。治疗疏肝解郁健脾化痰，拟用温胆汤合小柴胡汤加减。痰浊壅滞，清阳不展，土湿木郁，用温胆汤以温化痰浊，燥脾湿。小柴胡汤开肝郁，助肝气，具升阳之功，与温胆汤共成升清阳之效。具体用药为基础方加陈皮10 g、竹茹10 g、茯苓10 g、砂仁10 g。久病血瘀，虽可由阳气得行，气行血行，瘀血自化，故少佐赤芍20 g，活血祛瘀。患者服5剂后睡眠、胸闷症状缓解，余症在继服8剂后消失。

2.3 阳郁寒凝型：症见精神萎靡，烦躁心悸，时而欲死，腹痛，手足不温，多梦，小便清长，大便溏。舌质红，苔薄黄，脉沉弦。此型乃肝郁，木不疏土，脾阳不展，阳气不能外达四末，必解郁加运脾，启动中焦斡旋功能，使阳气得运，清阳得展，则四末得温。取用基础方疏肝升阳气之效，另加木香10 g、白术15 g、茯苓15 g、白芍15 g、甘草10 g，再加桂枝10 g，桂枝为木中之王，与肝同气，可升清阳，温经通脉。7剂过后诸症缓解，前4种症状明显缓解，继服10剂后，手足温，睡眠转好，情绪平和，大便成形。

2.4 脾肾阳虚型：症见抑郁烦躁，心悸惊恐，嗜卧少动，口干，失眠健忘，腰酸，手足凉冷，女子带下清稀，男子阳痿遗精。舌质淡胖，或有齿痕，苔白，脉沉细。此型患者平素阳气不足，复因情志不遂，引发本证。“津血同源”，“精血同源”，其精不足不化血，血亏而津亏故口干。本证用基本方小柴胡汤加旱莲草20 g、熟地30 g、菟丝子25 g，附子10 g，干姜10 g，肉桂15 g，以助肾阳，全方以小柴胡汤升阳转精化气为主，辅以干姜、附子、肉桂协助熟地温化肾精。7剂后手足转温，拟上方加服药10剂后，手足温，又进10剂，情绪舒，舌脉如常，余证不显。

2.5 肝郁化火型：症见抑郁，时而烦躁，心悸心烦，胃脘胀闷，口干，吞酸，胃脘灼热，多梦易惊，大便秘结，2～3次/天。舌质红，少苔，脉弦细。此型属肝郁化火，灼伤胃阴。肝火上扰心神，故心悸、心烦、多梦易惊；胃受肝邪而胀闷不舒，胃津亏则吞酸灼痛、嘈杂；津亏则便秘、多梦易惊；舌红少苔，脉弦细，则为肝郁化火伤津之象。治以补气养阴，活血化瘀为法，以基本方小柴胡汤加白术15 g、茯苓15 g、玉竹20 g、麦冬15 g、石斛15 g、龙骨25 g、牡蛎25 g。此型乃难治之证，病情缠绵难愈，方中用龙骨、牡蛎安神，引相火下行归元。服药7剂，多梦易惊大减，食欲有增，又服上方10剂，余症明显减轻，之后再随症加减。

3 小 结

曲生教授认为，郁病属于功能性疾病，随着人们学习、工作压力日益增加，人们的身心疾患逐渐成为医学界关注的焦点。曲老用药之前先从心理疏导开始，在与患者及家属探讨郁病患者病因时，首重沟通开解，而后拟方。用药善用柴胡，每言及此药，常说：柴胡是疏肝要药，以疏肝解郁为主，为柴胡方君药，《神农本草经》云：“柴胡主寒热，寒热者少阳外感也，又调其主心腹肠胃中结气，饮食积聚，诚以五行之理，木能疏土，为柴胡善达少阳之木气，则少阳之气能疏通胃土之郁，而其结气饮食积聚自消化也。”

曲老在恰当选择君臣佐使后结合辨证加减，讲究用药在于精不在多，取其一药多效的特点，从根本上解决问题。由小柴胡加减从脾胃、肝肾等多脏腑协同的角度论治郁病，为中药治疗心身疾患提供了新思路和有效可行的方法。

本文由2012年全国名老中医传承工作室建设项目—曲生名中医工作室支持。

中图分类号：R249

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2016）16-0190-02