临床不合理用药现象及促进合理用药措施分析

王璐

（苏州大学医学院，江苏 苏州 215123）

临床不合理用药现象及促进合理用药措施分析

王璐

（苏州大学医学院，江苏 苏州 215123）

目的 分析临床不合理用药现象及危害，提出应采取的系列措施，促进临床合理用药。方法 查阅相关文献资料并结合临床典型病例，从临床合理用药的基本概念及重要性，现象及危害，以及应采取的相应措施三方面探讨合理用药。结果与结论 提高临床医师的诊疗水平及患者用药的依从性，充分认识合理用药的重要性是实现临床合理用药的关键。只有合理用药，才能确保用药安全、有效、经济、适当。

合理用药；药品不良反应；对策

药物是指用于预防、治疗、诊断机体疾病，有目的地调节人体生理功能，规定有适应证或功能主治及用法用量的物质。“是药三分毒”指药物和毒物并存，用之得当，可预防与治疗疾病，减轻患者痛苦；用之不当，可对人体产生一定的不良反应，轻则延误病情，重则对患者机体产生伤害甚至危及生命。据世界卫生组织（WHO）报告，全球有1／2的患者存在不合理用药，有1／3的患者并非死于疾病本身，而是死于不合理用药，有1／7的患者住院不是由于疾病本身，而是由于不合理用药造成的[1]。我国不合理用药现象较常见，笔者对其进行了总结，现报道如下。

1 临床合理用药的基本概念

1．1 定义及基本要素

合理用药是指根据病种，患者状况及药理学、生物药剂学、药代动力学、药物毒理学等相关理论，选择正确的药物及其剂型，最佳的剂量，适宜的途径和时间给药，从而能够安全、有效、经济地预防和治愈疾病的一种用药方法。其主要包括安全性、有效性、经济性、适当性4个基本要素[2]。安全性是选择药物对患者进行治疗的前提，药物具有两面性，即治疗作用及不良反应，故临床医师用药前要充分了解患者的身体状况，选用疗效佳，不良反应小的药物，确保用药安全；有效性是临床合理用药的主要目标，药物治疗的有效性受到药物的适应证，药物的剂量，药物的相互作用，患者的性别、年龄、情绪等诸多因素影响，故治疗时应尽可能“个体化给药”，以确保用药的有效性；经济性是临床合理用药的重要指标，应运用药物经济学理论，使患者以最小的治疗费用获得最佳的治疗效果，以减轻患者和社会的经济压力；适当性是合理用药的一项基本特征，即将适当的药，以适当的剂量，在适当的时间内经适当用药途径给适当的患者使用，以达到满意的疗效，且患者适应性强。

1．2 国际标准

WHO与美国卫生管理科学中心共同制订了合理用药的生物化学标准，即药物正确无误，用药指征适宜，安全有效，价格对患者适宜，调配无误，使用途径、剂量、用法、疗程妥当，患者依从性良好。

2 常见不合理用药现象及危害

2．1 误诊或盲目用药

诊断的目的在于确定疾病本质，并随之选择有针对性的治疗，使病情向好的方面转化。诊断错误或盲目用药会造成严重不合理用药，甚至发生药疗事故。某医院1例门脉肝硬化并发右侧肝性胸腔积液患者，误诊为结核性胸膜炎，服用抗结核药，1个月后诱发肝性脑病而死亡。

2．2 滥用抗菌药物

主要指违反抗菌药物使用原则，包括无指征、无目标、超剂量、超疗程、追求高档用药等。据统计，我国抗菌药物使用不当致不良反应的约占1／4，每年不合理使用抗菌药物引起耐菌株感染造成的经济损失超百亿元[3]。有些医生由于对抗菌药物的了解不够系统和全面，且在选择抗菌药物之前不注重病原学的检查，再加上受到经济利益驱使，过分崇拜“洋、新、贵”，错误应用抗菌药物，导致耐药菌株的产生，致使难治性的感染越来越多。临床常见的上呼吸道感染、麻疹等90%由病毒感染所致，未发现细菌感染则不宜用抗菌药物[4]，但临床治疗首选抗菌药物的病例不少。抗菌药物滥用后果十分严重。宏观上，会造成细菌耐药性增强，如果抗菌药物的药效降低甚至丧失，人类最终将会无药可用；微观上，抗菌药物滥用会导致患者身体发生药源性损害，菌群失调，甚至造成二重感染。另外，人们家庭常备药中也有抗菌药物，稍有头痛脑热就可能自行服用抗菌药物。

2．3 对药品不良反应认识不足

有的医师对药物的治疗作用考虑较多，而对其不良反应认识不足。如阿司匹林、水杨酸等可诱发溃疡；氯丙嗪、抗癌药物等可引起白细胞水平下降或再生障碍性贫血；多黏菌素、巴比妥类可产生药物热；青霉素、疫苗等可引起过敏性休克；甲氨蝶呤、环磷酰胺可引起畸胎。还有许多药物对患者的肝、肾功能均有损害。

2．4 联合用药不当

多种药物联合使用，药物之间会发生相互作用，有的可提高疗效或减少不良反应；有的则会相反。如青霉素和阿奇霉素，一种是繁殖期杀菌剂，一种是抑菌剂，两者合用不但会降低疗效，还会增加不良反应。

2．5 重复用药

重复用药不仅浪费药物资源，还会引起严重不良反应。如扑热息痛与感冒胶囊联用，感冒胶囊含扑热息痛成分，联合使用会造成扑热息痛用量过大，引起机体中毒等系列不良反应。

2．6 轻视中药制剂的不良反应

人们传统上存在“中药无副作用”的错误认识，但中药因成分复杂，生产质量优劣不均且作用机理不甚明确，其不良反应时常发生[5]，如云南白药中毒可引起少尿、无尿、血尿、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，甚至发生急性肾衰竭而死亡。

2．7 给药途径不当

给药途径应依据药物的理化性质，结合临床病症特点选择，否则极易造成药疗事故。如凝血酶用于术中不易结扎小血管止血、消化道出血及外伤出血等，只能口服或局部用药，严禁注射给药。某卫生站为患者治疗小腿静脉曲张，给患者注射凝血酶止血，导致患者过敏性休克、多脏器衰竭死亡[6]。

2．8 给药剂量不当

药物剂量过大，不仅达不到预期治疗效果，反而易引起患者药物中毒；剂量过小或总用药量不足，不仅起不到治疗作用，且会因此带来不良反应。如脑外伤水肿患者因大量应用脱水剂，且补钾剂量不足而并发低钾血症，引起扭转型室性心动过速，心室颤动而死亡；有机磷农药中毒患者，常因阿托品用量不足而使抢救失败。

3 促进临床合理用药的措施

3．1 正确诊断疾病

正确诊断疾病是合理用药的前提。现代毒理学认为，药物的任何作用对健康人和非适应证的人都有毒性作用，在这种情况下，药物具有毒物性质。只有正确诊断疾病，才能避免错误用药对人体造成的伤害。故提高临床医师诊疗水平是促进合理用药的关键。医师应依据患者的年龄、性别、病情轻重，既往用药史、过敏史、疾病史及心、肺、肝、肾和胃肠功能，吸烟、饮酒嗜好等，结合必要的影像检查和血生化检查结果，正确诊断疾病。

3．2 正确选择药物及剂量

临床医师在系统掌握医学知识的同时，也要掌握本专业所用药物的理化性质、药理作用、适应证及禁忌证、剂量及用法、配伍变化及药物的相互作用、毒副反应、复方制剂成分等，了解患者的经济承受能力，经综合分析后选择最佳治疗药物。对特殊人群，如儿童、老年人、孕妇选药更要慎重。儿童正处于生长发育期，各器官发育尚未成熟，肝肾的解毒和排毒功能及血脑屏障的作用不健全，各种调节功能尚不稳定，对疾病的易感性强，应激力低，且对药物反应敏感，用药稍不慎，极易产生不良反应[7]；老年人生理功能逐渐衰退，机体对于药物的吸收、生物转化和排泄能力均下降，对药物的处理能力及药物的反应性相对降低。在用药过程中，稍有不当就会产生许多不良反应，甚至中毒[8]；孕妇妊娠期用药不仅要考虑孕妇的健康，同时还要考虑对胎儿的影响。有些药物经胎盘到达胎儿体内，而胎儿本身的排泄能力有限，且对药物较敏感，一些药物对母体可能是治疗量，对胎儿则是中毒量。妊娠期用药不合理可能会导致死胎、畸胎[9]。故对特殊人群的用药要充分权衡利弊，选择最佳药物及剂量。

3．3 正确选择给药途径

最佳给药途径是由用药目的、药物本身的性质、患者的状态及病情缓急等决定的。对理化性质稳定、耐酸耐酶的药物，宜选择口服给药，如阿司匹林、氨苄青霉素等；对理化性质不稳定、遇酸遇酶易破坏的药物，宜选择注射给药，如胰岛素等多肽类药物。对危重症患者，宜采用静脉给药；对腔道疾病患者，如妇科病、痔科病宜局部给药；对胃肠感染病宜口服给药；对哮喘患者，除口服给药外宜加用气雾剂吸入治疗。

3．4 合理联合用药

因病情需要联合用药时，一定要注意药物间的相互作用及患者的病史、用药史、过敏史等。同时或前后使用2种及其以上的药物，可在体内产生干扰或体外容器内发生化学性质改变，使药物发生量变或质变。量变是指药物效应增强或减弱，起效加快或减慢；质变指产生另一类型药理作用或不良反应。这些药物的相互作用，有的利于疾病的治疗，有的却会产生毒副作用损害机体。如普萘洛尔和硝酸甘油合用时，可在治疗作用方面起协同作用，同时又可相互纠正不良反应；强效利尿剂与氨基苷类抗菌药物合用却可加重不良反应。

3．5 正确选择给药时间

同一种药物，同一剂量，同一规格，同一批号，同一厂家，在一天内不同时间给药，其疗效和不良反应可相差几倍，甚至几十倍，医学上称为“时辰药理学”。人体的生理变化具有生物周期性，在生物钟的控制调节下，人体的基础代谢、体温变化、血糖水平、激素分泌等功能都具有节律性和峰谷值。机体的昼夜节律改变了药物在体内的药代动力学、药效学，导致药物的生物利用度、血药浓度、代谢和排泄等也呈昼夜节律性变化。依据时辰药理学规律选择最佳给药时间，可达到最小剂量、最佳疗效、最小不良反应、合理用药的目的。如抗心绞痛药，因心绞痛发作的昼夜节律高峰为上午6：00～12：00时，而治疗心绞痛药物的疗效也存在昼夜节律性。故钙拮抗剂、硝酸酯类、β－受体阻滞剂宜在上午使用，可明显扩张冠状动脉，改善心肌缺血，下午服用效果不及上午，心绞痛患者最好早晨醒来立即服用抗心绞痛药。

3．6 合理使用抗菌药物

选用抗菌药物时应依据《抗菌药物临床应用指导原则》（中华人民共和国卫生部，卫医发[2004]285号），参照美国治疗指南、美国治疗监测实践指南[10]，依据患者所感染的微生物种类，患者的机体状态及药物的抗菌作用、抗菌谱和药物敏感性试验结果等综合考虑进行选择，遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则。口服制剂能控制感染的就不用针剂，肌肉注射能控制感染的就不用静脉滴注，同时要密切注意药物对体内正常菌群的影响，最大限度地降低抗菌药物的不良反应，避免耐药菌株的产生。

3．7 提高患者用药的依从性

患者用药的依从性直接关系到药物的疗效和合理用药，受很多因素影响，用药不依从的原因有药效不明显、自觉好转、不能耐受不良反应、缺乏药学知识等，根本原因是对其危害认识不足。用药不依从性表现为随意换药、漏服、少服、多服、不服、不按时服药等。不遵医嘱用药，极易造成疾病治疗失败甚至引起患者死亡等严重后果，因此，加强医药知识宣传、用药指导，使患者能严格遵守医嘱用药十分重要。

3．8 建立临床药师制

开展临床药学工作，让临床药师直接参与临床患者药物治疗方案的制订，对重点患者建立用药史，实施血药浓度监测，及时调整用药剂量，实行个体化给药，及时纠正不合理用药，收集药物安全性、疗效及不良反应等信息，有利于促进临床合理用药。

4 结语

合理用药事关人类健康与生命，本文详细介绍了临床合理用药的基本概念及重要性，分析了临床不合理用药的现象及危害，提出了促进合理用药应采取的措施，将有助于促进临床合理用药。

药物与毒物是对立统一的，药物是一把“双刃剑”，“效”与“毒”同时存在、相互依存。在临床医生疾病诊断正确的前提下，选择正确的药物与剂量、适宜的给药途径与给药时间，合理联合用药，提高患者用药的依从性，建立临床药师制，将能最大程度地发挥药物的疗效，减少药品不良反应，保障临床用药安全、有效、经济、适当。

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Clinical Irrational Drug Use Phenomenon and Its M easures to Promote Rational Drug Use

Wang Lu
（Medical College of Soochow University，Suzhou，Jiangsu，China 215123）

Objective To analyze the phenomenon and harm of irrational drug use，and put forward a series of measures should be taken to promote rational drug use．M ethods By consulting the relevant literature and combining the clinical typical cases，from the basic concept and importance of clinical rational drug use，the common phenomenon and harm of clinical irrational drug use，and measures should be taken to promote clinical rational drug use these three aspects to explore the rational drug use．Results and Conclusion Improving the level of clinical diagnosis and treatment and the compliance of patients，making them fully understand the importance of rational drug use are the keys to realize the clinical rational drug use．Only by follwing the rational drug use can we ensure the safety，effectivity，economy，and appropriateness of using drugs．

rational drug use；adverse drug reaction；measure

R969．3；R952

A

1006－4931(2016)10－0074－03

2016－01－10)