中医治疗眼病临证思路探讨

胡元春，接传红

·学术探讨·

中医治疗眼病临证思路探讨

胡元春，接传红

由于眼睛独特的生理、病理特点，眼科疾病在其发生、发展过程中表现复杂多样，很多眼病治疗棘手，中医治疗眼病具有一定的优势和特色。现代先进科学仪器的使用使得中医眼科学进入新的阶段，因此对中医治疗眼病临证思路进行探讨具有重要意义。当代中医治疗眼病时需先辨病（包括中医之“病”及西医之“病”），再辨证，诊疗过程中辨病与辨证相结合。科学的临证思路有利于正确运用中医理论知识把握眼病发生发展规律，规范中医眼病诊断和治疗，提高中医治疗眼病临床疗效。

中医眼病；临证思路；辨病辨证相结合；辨证；辨症

中医治疗眼病历史悠久，经验丰富。传统眼病辨病辨证要素采集方法主要包括望、闻、问、切，眼科以望诊、问诊为主，即医生客观看到的患者眼表外观表现和患者主观陈述的视觉变化、眼部不适症状。因此在疾病的命名及辨证方法上都具有这两方面的特点。疾病命名多具有症状学特点，如眼科经典《秘传眼科龙木论》中记载的眼病如圆翳内障、绿风内障、突起睛高外障、血灌瞳人外障、天行后赤眼外障等；眼科辨证除八纲、脏腑、六经、气血津液辨证外，还包括五轮、八廓和内外障辨证方法，古籍所述多见对外眼进行局部脏腑辨证。随着现代先进科学仪器的使用，外眼细节的精细检查、眼底情况的直接视诊和眼底微观结构的精密测绘，使得中医眼病的诊疗思路进入新的发展阶段，中医治疗眼病临证思路必然与时俱进，现对其探讨如下。

1 辨病原则

中医理论体系中，辨证论治的讨论相对多于辨病，辨证论治作为中医诊疗疾病的特色在疾病治疗过程中非常重要，但同时辨病原则应是辨证论治的前提。中医历来对辨病非常重视。《黄帝内经》中的一十三方，针对各种病症，一病、一方、一药。被中医同道尊为临证经典的《伤寒论》、《金匮要略》各篇均以辨病脉证命名，以病分类立篇，在辨治疾病的过程中以病为纲，以证为目。清代徐灵胎所著《兰台轨范·序》中：“欲治病者，必先识病之名。能识病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法。”明确指出了辨病为先的临证原则。

1.1辨中医之“病”

中医学认识疾病是从一个整体的角度，认为疾病是由于致病因素引起的人体脏腑功能失衡或者人与外界环境不适应，而出现的病理状态，这包括疾病的发生、发展、转归、预后。因而中医把握疾病的病机总体来说为邪正斗争、阴阳失调。正确的辨病是把握疾病的病位、病性、病势、邪正关系及疾病发展变化规律的重要保障。

中医学认识眼病首先是病位，即内障外障。《医宗金鉴·眼科心法要诀》谓：“障，遮蔽也。内障者，从内而蔽也；外障者，从外而遮也。”此为中医眼科对眼病的一种基本分类方法，即中医眼病临证时首先要辨病位，发生在胞睑、两眦、白睛、黑睛的眼病为外障，多因六淫外邪侵袭或外伤所致，也可由痰湿内生、肺火炽盛、肝火上炎、阴虚火旺等内生之邪引起；发生在瞳神、晶珠、神膏、视衣、目系等的眼病为内障，其多由内伤七情、脏腑内损、气血亏虚、阴虚火炎、气滞血瘀及外邪入里等引起。正确的辨明内障外障是正确把握眼科诊疗思路的基础，是进一步选择合理辨证方法的前提。

在病性方面中医眼科传统理论认为“新病多实，久病多虚”“外障多实，内障多虚。”《诸病源候论》中指出外障眼病重风热，内障眼病重脏腑虚衰。因“肝开窍于目”而“肾之精为瞳子”，所以很多医家认为“内障多虚”。现代诸多医者亦对此进行研究分析。彭清华〔1〕总结的917例外障眼病中88.77%属实证，虚实夹杂证占10.36%，虚证占0.87%；1 725例内障眼病中实证占32.17%，虚证占24.17%，虚实夹杂证占43.65%；一定程度上证明了“外障多实内障多虚”的理论。韦企平〔2〕则认为外障眼病首重风火二邪，外感实火生风动血，耗气伤津，虚风内动，气损阴亏，治疗时以祛风清热为先，兼以养阴生津。故而在中医眼科临证时，应充分利用现代检查设备，辨明眼病病位，确定眼病虚实，把握眼病基本病机。外障眼病除了要关注红肿热痛等实性体征，还应注意扶正在反复发作疾病中的重要作用，如顽固的角膜炎、虹睫炎等的治疗。内障眼病在本虚的基础上，借助现代诊断技术，需要关注出血、水肿、渗出等实性致病因素。

在眼病的病势、发展变化规律方面，中医学认为外障眼病一般起病急骤，病情发展变化快，预后较好；内障眼病一般起病缓慢，病程较长，迁延不愈，病情较复杂，预后较差。

另外，中医辨病的完善还有助于把握疾病的治则治法。尤其是外障，如与全身脉证无大的矛盾则大多可依法论治。如胞生痰核，金疳，凝脂翳伴黄液上冲等，病性多为实证，实则泻之，整体治则以泻为主，治法则以清热利湿、清热解毒为主。

1.2辨现代医学之“病”

现代医学认识眼病主要从眼局部微观结构入手，因而对眼病的生理病理变化具有优势。现代医学先进的检查手段弥补了中医传统医学在眼微观望诊方面的缺陷，使内外眼细节变化可以更仔细地被观察到，更重要的是可以直观地观察眼表及眼底微血管的变化，糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等血管疾病即是眼底微循环障碍疾病，研究表明“久病入络”患者血瘀证与微循环障碍有显著相关性〔4〕。另外，现代医学认识到很多古代医学未发现或者未明确病因的疾病，以及病情危急的疾病，如视神经疾病、黄斑变性、眼部肿瘤、视网膜脱离等的病理机制，古代医家一般统一责之为青盲、暴盲、视瞻昏渺等；较危急的疾病如视网膜动脉阻塞，古代医家则易将其辨为暴盲，与视网膜静脉阻塞、中渗、玻璃体出血等眼底病较难区分，失去治疗时机。因此，在临证时正确的辨现代医学之“病”非常重要，这不仅有助于我们在临证时更好地把握疾病的生理病理变化，明确病因，合理辨证，更能够认清疾病轻重缓急，做到不耽误病情，挽救视力。

1.3辨全身疾病

现代眼科学的快速发展大大提高了人们对眼科疾病的认识，许多眼病相关的全身疾病得到了解，为当代中医临证提供了新的视角及科学保障。现代医学认识到许多全身疾病会以眼部疾病为首发症状出现，因此除了常见的糖尿病、高血压等内科疾病外，我们还应关注如以眼底出血为首诊时，应注意排除相关血液病；在眼部炎症为初诊时，应仔细询问病史，关注自身免疫相关性疾病如白塞综合征；在视神经炎为首发疾病时关注全身神经系统脱髓鞘疾病；在以眼睑下垂为首发症状时，排除重症肌无力；在视野缺损为主要症状时关注脑梗塞、颅内肿瘤等脑部疾病……

中医学重视整体观念，从不孤立地看待问题，因而自古以来，历代医家对全身疾病引起的眼病都有相对客观的认识。刘河间《宣明论方·消渴总论》亦提到：消渴一证“可变为雀目或内障”。《金匮要略》中记载狐惑病，“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四眦黑，若能食者，脓已成也。赤豆当归散主之。”中医眼科临证时，应结合中西医诊断技术，充分考虑眼部疾病病因，辨清全身疾病，找准病因病机，把握疾病本虚标实的特点，合理组方用药，确保不耽误患者病情治疗，正确选用治疗方法。

2 辨证原则

辨证作为中医的精髓，“方从法出，法随证立”，正确的辨证是治疗疾病的先决条件，是进一步选方用药的依据。中医眼科作为一门独立的学科具有其独特的辨证理论体系。中医眼科传统辨证理论主要有五轮学说、八廓学说、肝窍学说及玄府学说；近代中医眼科名家陈达夫〔3〕将《伤寒论》六经辨证应用于眼科，形成了中医眼科六经辨证学说。现代先进仪器设备使得中医眼科局部辨证前进了重要的一步。当代中医眼科临证时应合理选择辨证方法。

2.1外障辨证方法

相较于内障眼病，外障辨证理论体系相对较全面，五轮、八廓学说皆是基于外眼局部解剖参照全身辨证理论体系，取象比类而成的辨证方法，因而在现代临床中运用时具有一定的参考价值，同时由于我们对其认识不足，更无法很好的运用，还要结合病因、脏腑、八纲、气血津液辨证。

外障眼病多表现为红肿热痛，病因主要为风热之邪，外感风热，风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位；火热为阳邪，火性炎上，易伤津耗气；内生之风火之邪亦可导致血热血瘀，气损阴亏；另外痰邪也是外障眼病重要的致病邪气。根据外障眼病的部位及疾病发生发展的特点，临证时可运用六经辨证理论，将其辨为太阳目病、阳明目病及少阳目病；治则上太阳目病多疏风散热或辛温发散；阳明目病多清热泻火或泻火解毒；少阳目病多和解少阳或清热利湿。

外障眼病还可表现为干涩不舒，迁延不愈等特点，如白涩症、陷翳等，因而在临证时应注重脏腑气血辨证。白涩症脏腑辨证与五脏相关，临床多辨肺肝心，气血多辨津气耗伤，肝肾阴虚，心血耗伤等；陷翳脏腑辨证多辨脾肾，气血多辨气血不足、中气下陷等。还要根据八纲辨别寒热、虚实等。

另外，近代医家陆南山将外障分为翳、膜、星，在临证之时亦可根据翳障之肥浮脆嫩判断疾病进展阶段，正确辨证论治。

2.2内障辨证方法

由于社会发展的局限性，传统中医学对于内障辨证理论论述较少。现代科学仪器使得内障局部辨证得到了极大的发展。但内障眼病多与全身疾病息息相关，因而在临证时多注重全身辨证，在全身辨证的基础上辅以局部辨证。有些眼病没有全身症状，似乎处于无症可辨时，就更应注重局部辨证。

内障眼病多见出血，属眼科血证之一。在临床诊疗过程中，切不可见到血就盲目活血化瘀，或止血。应首先进行全身辨证，辨明脏腑气血虚实，疾病阴阳。如络阻暴盲，青年男性多为肝郁气滞化火，肝火上炎，火热之邪迫血妄行，治以清肝泻火，辅以凉血止血，方可选用丹栀逍遥散加凉血止血药物；年老者多因气血不足，气虚无以运血，血行乏力，瘀滞脉络，多治以益气养血，活血通络，方可用补阳还五汤加减。

在全身辨证的基础上，结合眼底具体病位、病变进行局部辨证，合理选方用药。如玻璃体、晶状体、视神经、视网膜血管、黄斑病变等，是出血、水肿、渗出还是色素沉着等。如出血颜色鲜红如火焰状，多为热邪，可辅以凉血止血；如静脉迂曲色紫暗，则多考虑脉络瘀阻，可辅以活血化瘀；如渗出较多，则可从痰论治，治以软坚散结之品；黄斑区水肿，则可治以益气温阳利水等〔5〕。

3 小结

3.1病证症结合诊疗思路

“病证症结合”是中医目前发展的基本方向，现代中医眼科重要的临床研究模式，“病证症结合”诊疗体系在中医眼科发展中也具有广泛的实践意义〔6〕。现代中医眼科临证时，疾病的诊断尤其是现代医学疾病诊断理论体系非常重要，准确的诊断有利于我们认识眼病的发生发展规律，使临床辨证时有据可依。“肥人多痰，瘦人多火”“阴虚体质、痰湿体质……”，在辨证用药时不可小视。传统医学对于眼病，尤其是对眼底病不同分期、进展情况的客观、深刻的认识，加之主观症状的描述有助于我们充分了解眼局部症状，三者结合有利于选择合理的辨证治疗方法，是中医眼病临证时的最终落脚点。如在糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性等疾病的不同时期均可出现视瞻昏渺、肝肾不足的表现，在这个时候就可以不拘泥于现代医学所认识的疾病，选取滋补肝肾的方法为主要治疗思路，辅以各自疾病的特点加减用药。三者结合是中医眼科提高疗效和现代医学接轨的最佳路径〔7〕，因而中医眼病临证时应建立病证症结合的辨证诊疗思路，使眼病的中医治疗有规律可循，提高临床疗效。

3.2全身辨证与局部辨证并重

眼局部辨证作为眼病辨证思路的特色，在临证时具有重要地位，尤其是现代医学快速发展的时期，眼科局部辨证对于眼底血络、视网膜的认识，眼底血证、痰证等辨证思路的认知，丰富了眼科局部辨证，使得眼病的中医治疗在继承传统经典理论的同时与时俱进，不断创新。由于历史局限性，中医眼病诊疗体系还具有很大的发展空间，在当代临证时，全身辨证不可忽视。眼睛作为全身的一部分，全身辨证是整体把握眼病辨证的基本前提，全身的症状、体征、舌脉可以为辨证提供大体的辨证思路，辅以眼睛局部辨证，加减用药；尤其在局部无证可辨时，全身辨证则可使治疗有据可依，二者相辅相成，保证眼病的及时有效治疗。

[1]彭清华.对“外障多实内障多虚”理论的初步探讨[J].辽宁中医杂志，1991，11（8）：6-8.

[2]李蔚为，韦企平.韦企平教授治疗外障眼病的经验[J].中国中医眼科杂志，2013，23（1）：73-75.

[3]庞龙.中医眼科六经辨证论治中的阶段论与部位论[J].新中医，2011，43（1）：6-8.

[4]徐宗佩，张伯礼，高秀梅，等.久病入络患者瘀血证与微循环障碍相关性研究[J].陕西中医，1997，18（9）：423-425.

[5]李游，接传红.接传红益气活血、温阳利水法治疗糖尿病性黄斑水肿的临床经验[J].中国中医眼科杂志，2014，24（2）：111-112.

[6]张红.“病证结合”诊疗模式的研究现状[J].中国中医眼科杂志，2012，22（6）：458-461.

[7]祁宝玉.论“辨证与辨病相结合”（二）[J].中国中医眼科杂志，2014，24（2）：153-155.

Discussion of clinical thought on TCM treatment of eye diseases

HU Yuanchun，JIE Chuanhong.Eye Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100040，China

Because of its unique physiology and pathology characteristics，eyes diseases are of complicated manifestation in its occurrence and development process.Although a lot of eye diseases are difficult to cure，TCM treatment has certain advantages and characteristics in management of it.The use of modern advanced scientific in鄄struments has made the ophthalmology of traditional Chinese medicine enter a new phase，which is significant for ex鄄ploring the clinical thought of TCM on eye diseases.Nowadays，in eye diseases management by TCM，doctors should differentiate the disease firstly and differentiate the syndrome secondly.The combination of disease and syndrome differentiation are very important.Scientific clinical thought is helpful for grasping incidence and development pat鄄tern of eye diseases as well as standardization of eye disease diagnosis and treatment by TCM，and eventually it may improve the clinical curative effect of TCM therapy on eye diseases.

oculopathy in Chinese medicine；clinical thought；combination of disease and syndrome differ鄄entiation；syndrome differentiation；symptom differentiation

R276.7

：B

：1002-4379（2016）05-0331-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.015

中国中医科学院眼科医院，北京100040

接传红，E-mail：jiechuanhong@163.com