原发性自发性气胸的日间手术

张翔宇 韩敬泉 刘 成 曹守强 赵桂彬 张 凯 董 庆 崔 健

(哈尔滨医科大学第四临床医学院胸外科，哈尔滨 150001)

·临床研究·

原发性自发性气胸的日间手术

张翔宇 韩敬泉 刘 成 曹守强 赵桂彬 张 凯 董 庆 崔 健*

(哈尔滨医科大学第四临床医学院胸外科，哈尔滨 150001)

目的 探讨日间手术治疗原发性自发性气胸的可行性。 方法 2012 年4月～2014 年5 月对22 例原发性自发性气胸行胸腔硬膜外麻醉(thoracic epidural anesthesia，TEA)下电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)，内镜切割缝合器切除肺大疱，术后当晚患者符合出院标准立即出院。 结果 22 例手术顺利。15 例完成日间手术。术后并发症2 例：肺膨胀不全伴轻度皮下气肿1 例，手术切口血肿1例。22例术后随访2～30个月，平均14个月，气胸无复发，无手术相关的再次入院。 结论 原发性自发性气胸以日间手术方式治疗是安全有效的。

原发性自发性气胸； 胸腔硬膜外麻醉； 日间手术； 电视辅助胸腔镜手术

原发性自发性气胸常见于瘦高体形的青年人。胸腔镜下肺大疱切除术因创伤小，恢复快等优势，已经成为此类疾病的主要治疗方式[1]。传统手术模式需要在全身麻醉双腔气管插管、单肺通气下进行，术后需要常规留置胸腔闭式引流管，给患者的呼吸系统及神经肌肉组织带来一系列损伤[2]，且引起疼痛和活动障碍等[3]，增加了患者术中、术后并发症的发生率。近年来，胸腔硬膜外麻醉(thoracic epidural anesthesia，TEA)逐渐应用于电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)肺病灶楔形切除和肺大疱切除中，术后不常规留置胸腔闭式引流管，极大减少了患者术后的疼痛程度和制动，降低术后呼吸道感染等并发症，患者在最接近生理的状态下完成手术[1～5]，为原发性自发性气胸患者术后早期恢复机体功能，早期出院创造有利条件。2012 年4月～2014 年5 月我科对22 例原发性自发性气胸TEA下VATS切除肺大疱进行日间手术，探讨日间手术治疗原发性自发性气胸的可行性和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男12 例，女10 例。年龄15～27 岁，平均20.4 岁。10 例轻度呼吸困难，5 例胸部不适，7 例前胸部疼痛。经胸部CT或胸片检查诊断为自发性气胸，肺压缩比例15%～60%，(35±7)%。左侧9 例，右侧13 例。病程3～24 h，(11.0±3.5)h。气胸均为首次发作。

病例选择标准：胸部高分辨CT诊断为原发性自发性气胸，无其他潜在肺疾病及胸腔粘连表现；患侧胸腔无胸科手术及胸腔穿刺病史；无包括心理、精神疾病在内的其他基础疾病；无凝血功能障碍；无硬膜外麻醉禁忌证；无类固醇激素治疗史；术前可自由日常活动，无呼吸困难及氧气依赖；有至少一个家属或朋友陪同。

1.2 方法

1.2.1 TEA 在手术室先口服7.5 mg 咪达唑仑片后，T4水平放置硬膜外导管，持续检测心电，动脉血氧饱和度，呼吸次数，血压，体温和尿量，间断检测动脉血中二氧化碳分压。术前20 min开始通过硬膜外导管持续注入0.5%罗哌卡因和1.66 μg/ml舒芬太尼，保持轻度镇静、自主呼吸。术中面罩吸氧保持血氧饱和度>90%。关胸时麻醉药物剂量更改为0.16%罗哌卡因和1 μg/ml的舒芬太尼，每小时2～5 ml注入。手术结束麻醉师通过面罩正压通气或嘱患者深呼吸实现术侧肺完全复张，送往麻醉复苏室，监护1 h后回病房。硬膜外导管留置术后镇痛，出院前拔除。

1.2.2 手术方法 标准侧卧位，腰部垫高。腋中线第7 肋间做切口为观察口，腋前线第5 肋间和腋后线第4 肋间再做2 个切口为操作口。镜下全面检查脏层胸膜表面。所有可见大疱样改变区域用内镜用切割吻合器行切除术。如果无大疱存在，用同样方式切除肺尖部组织。按照Hansen等[6]方式将纤维蛋白胶喷洒于脏层胸膜表面完成胸膜固定术，以减少术后漏气和气胸复发风险。生理盐水检查无漏气后关胸，经观察口连接1根临时胸管，胸管近端放于胸膜顶，远端连于-5 cm H2O墙壁持续吸引做漏气实验[3]，麻醉师通过面罩给予正压通气，如无持续漏气则拔除临时胸管，缝合观察口和操作孔。

1.2.3 术后处理 患者回到病房立即口服少量流食或液体，在家属陪同下离床活动。常规行床头胸部正位片检查。术后当晚患者符合出院标准(口服止痛药可控制疼痛；术后病房胸透正常，无气胸表现；可以独立下床行走；血氧饱和度良好；本人接受出院，家庭支持)立即出院。出院前手术医生再次检查患者并告知出院注意事项、复查时间及通信方式。

2 结果

22 例均在TEA下顺利完成肺大疱切除手术，无中转开胸。10 例见胸腔内有轻度条索样粘连，电凝钩分离。平均手术时间38 min (30～55 min)。术中2 例切口部位疼痛难忍，切口处给予利多卡因局部浸润麻醉，疼痛均缓解；5例术中出现轻度高碳酸血症，但无血液动力学改变，术中动脉血氧饱合度均高于90%。无术中大量出血、渗血，所有患者纤维蛋白胶喷洒后漏气实验均阴性，手术结束前成功拔除临时胸管。

22 例术后均无严重疼痛和恶心呕吐反应，1 例出现尿潴留，临时导尿处理，未留置尿管。所有患者术后胸片肺复张良好，15 例满足出院标准，术后当晚出院，完成日间手术。5例因手术开始时间晚而没能当日出院，2 例因交通不便住院一宿，但均在手术第2 日晨出院。复查时2 例并发症，1 例术后第4 d出现轻度呼吸困难，胸片见术侧轻度肺膨胀不全并有少量胸壁皮下气肿，给予观察处理，3 d后复查胸片肺复张良好；1 例术后1周切口换药时发现手术切口处血肿，给予门诊换药，10 d后二期缝合切口。22 例术后随访2～30个月，平均14个月，无气胸复发，无迟发胸腔积液，无手术相关的二次入院。

3 讨论

纵隔镜下纵隔活检开创了胸外科日间手术的先河[7]，陆续报道有其他胸外科手术达到日间化，并且效果良好，这主要归因于麻醉和手术技术的发展[8]。TEA是近年来应用广泛的改良胸外科手术麻醉方式[9～15]。2001 年Yokoyama等[16]在TEA下完成1 例月经性气胸手术，2005 年Sugimoto等[17]在TEA下治疗1 例肺移植术后的顽固性气胸， 均取得较好的效果。TEA避免全麻气管插管、单肺通气诱导的多种肺损伤，患者在自主呼吸下完成整个手术过程[2]，从而对心、肺功能有明显的保护作用。Al-Abdullatief等[18]TEA下完成大量胸外科手术，术后平均住院1.5 d，33% 患者手术当日出院，他们认为TEA这种清醒麻醉方式有可能大大缩短术后住院时间以达到日间手术。

Pompeo等[2]认为胸膜严重粘连是TEA下胸腔镜手术的禁忌证，由于本研究患者年轻且入选标准严格，仅10 例术中发现有轻度的条索样粘连，并未影响手术过程。高碳酸血症是导致TEA失败的一种常见并发症，本组5 例发生高碳酸血症，我们采取与患者进行交流，嘱患者深慢呼吸，增加二氧化碳排出，5 例均很好难受了轻度的高碳酸血症，未影响术中血流动力学指标，手术结束后的二氧化碳分压均恢复至正常水平。本组均顺利完成了TEA下VATS。

术后留置胸腔闭式引流管增加疼痛、胸腔感染的发生，并影响早期下床活动，以致于影响患者快速恢复身体机能，延长了患者的住院时间[19]。VATS术后需要住院干预的止痛治疗常常由于胸腔闭式引流管引起，且胸腔闭式引流管的拔除是患者出院的一个重要指征。近年来，VATS器械的改进极大减少术后肺表面的渗血和漏气[3，19]，使VATS肺切除术患者不常规留置胸腔闭式引流管成为可能，并未增加患者术后的并发症[3]。Watanabe等[4]提出VATS肺楔形切除术后不留置胸腔闭式引流管的标准：术中无紧密的胸膜粘连；残余肺无气肿性改变；术前无胸管引流的长期胸腔积液病史。本组22 例均满足此标准，未留置胸腔闭式引流管，减少止痛药的应用，避免引流管的常规护理，为日间手术创造有利条件。本组随访无气胸复发和迟发胸腔积液，说明原发性自发性气胸手术不留置胸腔闭式引流管是可行的。

胸外科日间手术的最初目的是为节约医疗资源，减低住院费用，避免院内感染[7]。我科开设日间手术病房主要收治青年人群中的原发性自发性气胸患者，患者年龄较小，多数为在校学生，学习任务较重，日间手术可以最大限度地减少他们的在院时间，使他们尽快返回到学校学习。本组虽然出现2 例轻微手术并发症，但随访期间所有患者无气胸复发及手术相关的二次入院。因此，我们认为原发性自发性气胸经严格选择的部分病例以日间手术方式治疗是安全有效的。

1 吴正国，农文贵，陶宏发，等.单孔胸腔镜治疗自发性气胸. 中国微创外科杂志，2014，14(4):338-339.

2 Pompeo E, Mineo D, Rogliani P, et al. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules. Ann Thorac Surg,2004,78(5):1761-1768.

3 Ueda K, Hayashi M, Tanaka T, et al. Omitting chest tube drainage after thoracoscopic major lung resection. Eur J Cardiothorac Surg,2013,44(2):225-229.

4 Watanabe A, Watanabe T, Ohsawa H, et al. Avoiding chest tube placement after video-assisted thoracoscopic wedge resection of the lung. Eur J Cardiothorac Surg,2004,25(5):872-876.

5 Nadlonek NA, Acker SN, Deterding RR, et al. Intraoperative chest tube removal following thoracoscopic lung biopsy results in improved outcomes. J Pediatr Surg,2014,49(11):1573-1576.

6 Hansen MK, Kruse-Andersen S, Watt-Boolsen S, et al. Spontaneous pneumothorax and fibrin glue sealant during thoracoscopy. Eur J Cardiothorac Surg,1989,3(6):512-514.

7 Vallieres E, Page A, Verdant A. Ambulatory mediastinoscopy and anterior mediastinotomy. Ann Thorac Surg,1991,52(5):1122-1126.

8 Molins L, Fibla JJ, Perez J, et al. Outpatient thoracic surgical programme in 300 patients: clinical results and economic impact. Eur J Cardiothorac Surg,2006,29(3):271-275.

9 Pompeo E, Rogliani P, Cristino B, et al. Awake thoracoscopic biopsy of interstitial lung disease. Ann Thorac Surg,2013,95(2):445-452.

10 Mineo TC, Pompeo E, Mineo D, et al. Awake nonresectional lung volume reduction surgery. Ann Surg,2006,243(1):131-136.

11 Pompeo E, Tacconi F, Frasca L, et al. Awake thoracoscopic bullaplasty. Eur J Cardiothorac Surg,2011,39(6):1012-1017.

12 Pompeo E, Mineo TC. Awake operative video thoracoscopic pulmonary resections. Thorac Surg Clin,2008,18(3):311-320.

13 Chen JS, Cheng YJ, Hung MH, et al. Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer. Ann Surg,2011,254(6):1038-1043.

14 Pompeo E, Tacconi F, Mineo TC. Awake video-assisted thoracoscopic biopsy in complex anterior mediastinal masses. Thorac Surg Clin,2010,20(2):225-233.

15 Tacconi F, Pompeo E, Fabbi E, et al. Awake video-assisted pleural decortication for empyema thoracis. Eur J Cardiothorac Surg,2010,37(3):594-601.

16 Yokoyama T, Tomoda M, Kanbara T, et al. Epidural anesthesia for a patient with catamenial pneumothorax. Masui,2001,50(3):290-292.

17 Sugimoto S, Date H, Sugimoto R, et al. Thoracoscopic operation with local and epidural anesthesia in the treatment of pneumothorax after lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg,2005,130(4):1219-1220.

18 Al-Abdullatief M, Wahood A, Al-Shirawi N, et al. Awake anaesthesia for major thoracic surgical procedures: an observational study. Eur J Cardiothorac Surg,2007,32(2):346-350.

19 Gottgens KW, Siebenga J, Belgers EH, et al. Early removal of the chest tube after complete video-assisted thoracoscopic lobectomies. Eur J Cardiothorac Surg,2011,39(4):575-578.

(修回日期：2015-12-29)

(责任编辑：李贺琼)

Day Surgery for Primary Spontaneous Pneumothorax

ZhangXiangyu,HanJingquan,LiuCheng,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,FourthHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China

Correspondingauthor:CuiJian,E-mail:zgb.lhy@163.com

Objective To evaluate the feasibility of day surgery for primary spontaneous pneumothorax. Methods From April 2012 to May 2014, 22 patients with primary spontaneous pneumothorax were admitted to our outpatient ward. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) was performed under thoracic epidural anesthesia (TEA). By using the Endo-GIA, all pulmonary bullaes were resected. All the patients were discharged from hospital on the surgery night. Results All the procedures were performed successfully. Fifteen patients were discharged on the surgery day. Complications happened after surgery in 2 cases, including 1 case of pulmonary atelectasis with mild subcutaneous emphysema and 1 case of incision hematoma. All the patients were followed up for 2-30 months (mean, 14 months). No recurrent pneumothorax or operation-related readmission occurred. Conclusion Day surgery for primary spontaneous pneumothorax is safe and effective.

Primary spontaneous pneumothorax; Thoracic epidural anesthesia; Day surgery; Video-assisted thoracoscopic surgery

A

1009-6604(2016)02-0144-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.013

2015-08-28)

*通讯作者，E-mail:zgb.lhy@163.com