李飞跃治疗腰椎滑脱症经验特色浅析*

上海交通大学医学院附属瑞金医院(上海，200025)

谢贤斐　张　昊　指　导　李飞跃



李飞跃治疗腰椎滑脱症经验特色浅析*

上海交通大学医学院附属瑞金医院(上海，200025)

谢贤斐张昊指导李飞跃

全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、海派魏氏伤科第三代传人李飞跃主任医师治疗腰椎滑脱症这一骨伤科常见病多发病临床经验丰富，其以手法导引相结合、中药内服外用相结合、衷中参西病证结合为特点，本文通过临床验案加以具体说明。

名医经验李飞跃腰椎滑脱症手法导引

全国第四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、沪上著名骨伤科流派魏氏伤科第三代传人李飞跃主任医师，继承家业，投身中医骨伤科事业逾30年，积累了丰富的临床经验。其医学根底及特长禀承家学，在前人基础上又鉴古不泥古，继承重创新，通过其自身不断医疗实践，汲取各家之长，融会贯通，逐步形成其“气血为要、筋骨并重；固摄脾胃，兼顾肝肾；注重手法、调复平衡”的学术思想，铸就了他独到的临证特色。在治疗颈腰椎疾患等脊柱相关病症方面，获效颇验。笔者有幸师从李主任抄方学习一年余，不断总结提高理念，现将李飞跃主任在治疗伤科常见疾患腰椎滑脱症的经验加以探析总结，以飨读者。

病证结合，衷中参西

腰椎滑脱症因其早期主要症状即为腰痛，可归属中医 “腰痛病”范畴。但随病程日久出现肢体关节疼痛麻木不仁，可按“痹证”辨治；若出现肢体肌肉痿软无力，则需依“痿证”辨治。李飞跃主任临床辨证多以气血亏虚、肝肾精气虚衰为契入点，或兼受风寒湿热之外邪而致经络痹阻，不通则痛。因筋骨为肝肾之外合，又赖气血之充养。《灵枢·经脉》云“筋为刚”，意即筋的功能坚韧刚强，方能束骨。《素问·五脏生成》云：“诸筋骨皆属于节。”意即筋附骨上，连属关节，共司关节运动。肝肾主筋骨，肝肾精气足则筋劲骨强，同时筋骨又须气血温煦濡养，气血充盈，濡养充足，如此方能束骨而利关节，共同维持脊柱及肢体关节的正常位置关系及生理功能。因此，肝肾气血，系筋骨之根本，辨证以此为要。

李师在本病的诊治过程中也注重现代医学检测方法，如X片、CT、MR以及肌电图等以客观评估症情，明确滑脱程度，有无椎弓根断裂及神经损害情况等，对愈后作出判断，为下一步治疗铺垫准备。若有Ⅱ度以上滑脱伴椎管明显狭窄、肌力严重下降、二便失禁等马尾神经损害时，为手术指征，切勿贪功冒进以免贻误病情。

脾肾同固，内外并举

本病患者多为中老年，李师针对其病机为脏腑气血渐衰，肝肾亏虚，骨萎筋弛，筋不束骨，内治用药重在滋肾补骨强筋以治本；活血通络止痛以治标。在用药诊治过程中，李师又强调应顾护脾胃，贯穿始终。常用方剂有魏氏验方杜仲散[1]、独活寄生汤、圣愈汤加减；佐以络石藤、落得打、伸筋草、路路通、川木瓜及虫类药地龙、地鳖虫等宽筋舒筋、通络止痛。肝主筋，肝藏血，肝血充盈，血荣筋，筋得以濡养。肾藏精生髓，髓充骨，肾受五脏六腑之精气而充养于骨，骨滋养赖于肾中精气。损伤之证，骨节受损必内动于肾，慢性劳损又多肾精亏损、肝肾两虚，筋骨、骨节伤损恢复，均有赖于肝肾滋养。因此魏氏强调伤科脏腑辨证当以肝肾为重，同时治伤不忘调脾胃。《灵枢·本神》说：“脾气虚则四肢不用。”《脾胃论》亦云“内伤脾胃,百病由生”，说明脾胃失健，则运化失司，生化之源不足，气血无以供养，则脏腑形体、四肢百骸皆失其所荣，而百病丛起矣。具体说来，李师调脾胃多用健脾行气祛湿之法，常以二陈汤、六君子汤、平胃散等加减，意在健脾复运，胃气得和，气机条畅，气血运行复原。渗湿药善用薏苡仁、蔻仁、防己等；祛经络之湿，善用蚕砂；祛寒湿，多用白芥子；祛湿热多用茵陈、萆薢、胆南星等。诸湿中尤重湿热，因其与筋相搏诸症易现。《素问·生气通天论》曰：“湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”先期注重攘外邪调脾胃，使得运化复原，气机条畅，后期得以补益肝肾而不惧诸药滋腻之性，无恋邪之虞。

除内治用药外，李师还擅于发挥中药外治特色优势,指出中药外治法是魏氏伤科的重要组成部分，擅用喜用验方蒸敷方[1](全当归、川桂枝、川红花、扦扦活、五加皮、路路通、虎杖根、络石藤、川羌活)。方中诸药活血化瘀，祛风通络，通痹止痛。将其隔水蒸热后，趁热敷患处，温热之时药物施于皮肤能开其孔窍腠理，药性更易入里，以行气活血，舒筋通络、逐痹止痛。

循行督脉，法从手出

手法乃魏氏伤科的重要组成部分，云其：“能摸触其外，测知其内；能拨乱反正，正骨入穴，能使经筋恢复常度；能开气窍引血归经。”对于本病的手法治疗，李师认为除II°以上腰椎滑脱伴随下明显肢神经受压症状患者外，临证均可配合手法治疗。李师强调手法不仅用于治疗，更先于治疗，临症“轻摸皮，重摸骨，不轻不重摸筋肌”，以妥善的手法触诊既不增加患者痛苦又能明确病情。魏氏伤科治疗腰部疾患以“督脉经手法”为常规，其主要有四步:点揉膀胱经、提腿伸腰、叩击督脉、平推膀胱经，具体操作时魏氏传统手法有落点(腧穴)、走线(经络)、带面(筋经皮部)的特点。李师认为椎弓根断裂的真性滑脱，其病机是骨裂难复而致筋急，筋急拘挛致使腰背疼痛俯仰不利；而退行性腰椎滑脱(假性滑脱)则是筋弛不能束骨，骨失其位而关节运动失司。故手法以“理筋为要，轻柔缓和为宜”。李师在督脉经手法的基础上针对滑脱引起的筋膜软组织痉挛，圆机活法，舍去可能造成加重滑脱的“提腿伸腰、叩击督脉”，进而调整为“点揉膀胱经、弹拨按揉夹脊、平推膀胱经、屈膝压髋”。实施手法时须注意患者体质、病情轻重，调节手法轻重徐疾，以起到补虚泻实，正骨理筋，活血通络，调和气血，驱风散邪，消除痉挛的作用。同时李师指出屈膝压髋须注意患者呼吸气机出入，即在传统手法的基础上，加入了患者呼吸导引，医患相配合的内容：嘱患者做深呼吸放松身心，术者于其呼气末腹软时施力更有利于骨正筋舒获得良效。

抱膝导引，调和呼吸

导引疗法是魏氏伤科的重要组成部分。魏氏导引刚柔相济,动静结合,有舒筋通络,活血荣筋,祛风散寒,调整机体的作用。李师指出在腰椎滑脱尤其是退行性腰椎滑脱的治疗和保健中，魏氏抱膝导引发挥着重要的防病、治病、巩固疗效的作用。其锻炼方法为：患者保持心平气和，取仰卧位，屈膝屈髋，双手手指交叉抱于膝前，慢慢呼气同时双手用力将膝部拉紧靠拢紧贴胸腹部，随后渐渐吸气同时放松手部让膝部归于原位，如此反复。每日2次，每次5- 10次，以后可逐渐增加。该导引能使骨复其位而使得骨正筋舒，筋舒而络通，络通则气血和合，其痛自消；且同时调和呼吸，宽胸荡气，平复情志，其效不下良药也。

医案举隅

患者,女,58岁。初诊主诉： 腰痛数月加重1周余。

患者原有腰痛史数月，症状时作时止，劳累后、弯腰后加重，休息后得缓。一周前由于弯腰搬重物，腰部疼痛明显加重，俯仰不利，旋转不能。无明显下肢放射痛，无明显下肢麻木。先就诊当地地段医院，行X摄片示：腰椎侧弯，椎体广泛增生。L4滑脱。予以膏药外贴，症状无明显缓解。患者目前纳差，夜寐可，二便尚畅。查体见：脊柱侧弯，腰部活动受限明显，后伸尤差。腰部两侧骶棘肌明显紧张。L3-L5各棘上及两旁明显压痛。翻身困难。直腿抬高双侧大于70°。双下肢肌力感觉正常。舌淡红，苔薄白腻，脉沉细。

西医诊断：腰椎滑脱。中医诊断：腰痛。证属：脾虚湿阻，经络不畅。治法：健脾化湿、通络止痛。

处方：白术12g，砂仁6g，陈皮6g，川朴6g，楂曲各9g，茯苓12g，党参15g，川断9g，牛膝9g，杜仲9g，楮实子15g，千年健15g，当归9g，秦艽6g，伸筋草15g，甘草3g。7剂，水煎，日1剂，分2次温服。其他处理：腰椎动力位片。

复诊：患者主诉腰部疼痛略有缓解。活动略有改善。苔薄腻，脉细。动力片示：L4滑脱Ⅰ°-Ⅱ°。处理：治则同前，原方，加路路通9g行气活血通络，利水除湿，络石藤18g祛风通络，舒筋消肿。7剂，水煎，日1剂，分2次温服。另嘱腰托固定，蒸敷方外敷。

三诊:腰部疼痛基本缓解，活动度明显改善。查体：腰部轻度侧弯。腰部活动度，前屈70°，后伸20°，左右侧屈25°。下腰椎两侧骶棘肌略紧张。压痛轻。舌淡红，苔薄，脉细。追问患者，脘腹不适及纳差改善。故目前治疗拟补益肝肾，强筋通络为主，原方去砂仁、焦楂曲、川朴，加川断9g，怀牛膝9g，山萸肉9g。14剂，水煎，日1剂，分2次温服。继续蒸敷方外用，抱膝导引锻炼。

按：腰椎滑脱临床多见退变性腰椎滑脱，依滑脱程度不同通常分V度。中医治疗腰椎滑脱宜综合治疗，以中药内服、外用、导引、腰围运用为主。一般Ⅱ度以下病患经综合保守治疗，可获缓解[2]。本案患者病程数月搬持重物后急性发作，根据患者症状辨证，初期健脾理气化湿通络为主，待湿气已去，考虑病人年龄偏大，肝肾渐亏，结合苔脉，以补益肝肾，强筋通络为主，故临证需随证加减，不可一成不变。蒸敷方于二诊时应用内外合治，加强行气活血促进恢复。建议一般腰椎滑脱病人以定制加强型腰围应用，可有效加强腰椎外源性稳定。同时配合导引锻炼以加强腰背肌群力量，有利于改善滑脱椎体位置，以提高脊柱内源性稳定。

纵观李师临证，治疗时有三个“结合”的特点——手法导引相结合、中药内服外用相结合、衷中参西病证结合。正如《素问·异法方宜论》所说：“故圣人杂合以治，各得其所宜。”故而诸法协奏，方能获效验也。

[1]李飞跃．魏氏伤科治疗学：治伤手法、导引疗法及用药[M]．上海：上海科学技术出版社，2015．

[2]贾连顺.腰椎滑脱和腰椎滑脱症[J]．中国矫形外科杂志，2001，8(9)：919- 920．

上海市“杏林新星”计划(编号：ZY3-RCPY- 2- 2033 )

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