妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转治疗的新进展

张诚燕　周 莉

首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京 100026

妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转治疗的新进展

张诚燕周 莉▲

首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京 100026

卵巢囊肿蒂扭转是常见的妇科急腹症，妊娠期特殊的生理变化使其更易发生。妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转最常见的症状包括腹痛、恶心呕吐腹泻、发热、阴道流血及不规律宫缩，体征不典型。超声有助于明确诊断并除外其他急腹症。C反应蛋白及凝血功能D-二聚体升高提示卵巢囊肿蒂扭转。大部分患者需急诊手术治疗。可通过高位结扎卵巢动、静脉，其后行卵巢囊肿切除术，尽量保留卵巢。保留的卵巢可恢复正常功能并排卵。腹腔镜手术在孕期安全，且术后并发症如切口愈合不良、盆腹腔粘连、血栓性疾病等发生率低，手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院天数均明显优于开腹。围手术期应给予抑制宫缩治疗。

妊娠；卵巢囊肿蒂扭转；治疗；综述

妊娠合并卵巢囊肿的发生率为1/81至1/8000[1]。除外恶性或交界性肿瘤，妊娠期可严密观察，产后随访。但妊娠期卵巢囊肿蒂扭转的发生率较非孕时增加2～3倍，妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转最常发生在妊娠6～16 周，占60%左右[2]。妊娠时孕妇内分泌功能变化，卵巢功能增强，可使卵巢囊肿迅速增大，同时盆腔充血，骨盆漏斗韧带变软、变长，随着子宫增大，卵巢囊肿位置随之改变，突入腹腔，当有外力作用或肠蠕动剧烈时，易造成卵巢囊肿破裂或扭转。畸胎瘤、卵巢过度刺激、多囊卵巢综合征等可增加卵巢囊肿蒂扭转的风险[3]。

1　妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的诊断

妊娠合并卵巢囊肿通常无明显的症状，在产检时发现，但发生卵巢囊肿蒂扭转时，可出现急腹症的表现并伴有不同程度的腹胀、恶心、呕吐、肛门下坠感及发热。部分患者出现不规律宫缩及少量阴道流血，提示流产或早产[4]。早孕期超声有助于发现附件肿物，提示肿物的良恶性（敏感性和特异性分别为95%和70%[5]），但卵巢囊肿蒂扭转并没有特异性的超声表现[5]。患者通常会有血常规白细胞轻度增高，但孕期白细胞生理性增高，用于鉴别诊断特异性较低；血清CRP升高，特异性88%；最近的研究发现，卵巢囊肿蒂扭转孕妇血中D-二聚体较对照组明显升高，敏感性达82%，可用于明确诊断[6]。CA125是目前上皮性卵巢肿瘤检查最重要的标志物，但在孕期体腔上皮及羊膜都会有CA125表达，早孕期CA125生理性升高，晚孕期下降至非孕期水平，因此CA125可用于随访监测，对晚期妊娠合并卵巢恶性肿瘤也有一定的诊断意义[7]。

2　妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的治疗

妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转应及时手术治疗，妊娠期1%～8%附件肿瘤可能为恶性[8]，且附件扭转坏死、破裂、感染引起炎性反应，可诱发宫缩，导致流产或早产[9]。对于黑紫色附件，因有坏死可能，扭转的卵巢静脉内血栓脱落可造成肺动脉栓塞，传统术式通常选择患侧附件切除术。然而这对于年轻的育龄期妇女损失巨大，且切除附件同时，卵巢内的妊娠黄体去除，对妊娠不利。

2.1妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢手术患者的预后

附件具有卵巢动静脉和子宫动静脉分支的双循环血供，结扎一侧卵巢动静脉，该侧附件的血供及静脉回流可由子宫动静脉分支及其他微循环代偿[10]。Omur等[11]在1998年建立小鼠附件扭转模型，发现小鼠卵巢动静脉阻断18～36h后，虽然卵巢呈紫黑色，但保留的卵巢仍存在正常功能，从组织学角度初步证明保守治疗的可行性。

李秀琴等[12]回顾22例卵巢囊肿蒂扭转患者的诊疗及预后情况，22位患者从发病至急诊手术时间9～82h，平均42.6h，术中见17例患者扭转的输卵管、卵巢表面呈不同程度的暗紫色，其中扭转1周6例，1～2周14例，＞2周2例。22位患者均行高位卵巢动静脉结扎及卵巢囊肿切除术。所有患者手术经过顺利，术后恢复良好，无术后腹腔内大出血、脓肿、肺栓塞等并发症发生。且术后一周左右多普勒超声检测证实患侧卵巢血运开始恢复；术后1个月时，患侧卵巢血流恢复正常；术后3个月时，所有患者的生殖激素水平恢复至正常范围内；术后6个月时，卵巢体积和结构基本恢复正常，并有卵泡发育及优势卵泡。

一项包括62例卵巢囊肿蒂扭转患者的研究中，62例患者均行腹腔镜下高位结扎卵巢动、静脉，再将扭转的卵巢复位，剔除卵巢囊肿，均成功保留患侧卵巢。蒂扭转180～1080°，其中＜360°19例，360～720°21例，＞720°22例；颜色紫黑色26例，紫色或正常36例。术后无血栓形成、感染等。术后1～3个月性激素水平恢复正常，6～43个月43例患者患侧卵巢有排卵。其中12位患者为孕妇，无一人流产，其中一例早产，其余患者均足月分娩，母儿预后好[13]。

国内一项包括3例孕妇的临床研究发现，对于孕8周、孕3月、孕4月的患者，术中探查附件均增大伴扭转480～720°，附件均呈紫黑色，术中行高位结扎卵巢动静脉，其后行卵巢囊肿切除术，预防了栓子脱落，术后保胎治疗。患者均足月分娩，母儿预后好，产后随访超声可及排卵[14]。

可见，妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转患者可通过先行结扎卵巢动静脉，预防肺栓塞，其后复位卵巢并行卵巢囊肿切除术，保留卵巢。母儿均可获得较好的预后。当然，对于卵巢囊肿蒂扭转超过72h，术中探查卵巢已坏疽，并伴腹膜炎，全身炎症反应的患者，需切除患侧附件。

2.2腹腔镜治疗卵巢囊肿蒂扭转的安全性

妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转应及时手术治疗，传统开腹手术术野暴露充分、操作相对容易，故适合于妊娠各个时期。但患者术后恢复慢、疼痛较重，患者活动减少，血栓、盆腹腔粘连、切口愈合不良等术后并发症发生率较高。腔镜手术由于微创、分辨率高、探查腹腔深部方便等优点，目前已在妇科广泛应用。腹腔镜手术优点在于微创，术后恢复快，住院时间短。腹腔镜术后并发症如切口愈合不良、盆腹腔粘连、血栓性疾病等发生率低。而近年来有很多关于腹腔镜在妊娠各期使用安全性及与传统术式比较的研究。

Yuen等[15]分析了67位妊娠期附件手术患者的预后，只有一位患者在术后6周流产，考虑与手术无关，没有发现母儿并发症。Lenglet等[16]回顾了26位患者的预后，无术后并发症及流产。Ko等[17]回顾了11例早孕期腹腔镜手术患者的预后，无明显并发症。Takeda等[18]回顾了10例孕10周前急诊腹腔镜患者，无手术相关并发症、流产及胎儿畸形。

Soriano等[19]回顾了454位妊娠期开腹手术的患者和34位妊娠期腹腔镜手术的患者，流产率无明显差异，但在孕早期手术增加流产几率。Reedy等回顾了瑞典1973～1993年来自出生医学、先天畸形和出院登记处的分娩资料，其中包括2281例腹腔镜和1522例开腹手术，与总体人群相比，发现手术组新生儿低体重、早产、胎儿生长受限风险增加，但两手术组之间新生儿出生体重、早产、胎儿生长受限、先天畸形、低智力儿的发生率均无差异。疾病本身或手术干预影响胎儿预后，但腹腔镜手术并不增加母儿并发症[20]。

国内也有很多腹腔镜在妊娠期使用安全性的研究。孙娜[21]回顾性分析40 例中期妊娠合并卵巢肿瘤的患者，18 例全麻下腹腔镜手术，22 例椎管内麻醉下开腹手术。腹腔镜组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院天数均明显优于开腹组。两组均无手术并发症及流产发生，终止妊娠的孕周及新生儿Apgar 评分比较无统计学意义。钟富琴等[22]回顾性分析了19 例妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转患者的临床资料，10 例开腹手术，9例接受腹腔镜手术。平均手术时间及出血统计学差异无，开腹组有6 例发生宫缩，而腹腔镜组无一例发生宫缩，两者比较差异有统计学意义。

2.3围手术期及术中注意事项

因此，腹腔镜治疗妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转对母儿是安全可行的，术后并发症较少。当然，由于妊娠期的特殊性，腹腔镜手术需更多的注意事项。根据患者的宫底高度，第一穿刺孔选取宫底上方3～5cm处，据探查情况决定其余穿刺孔的位置。气腹压力一般选择在10～12mm Hg，减少对胎盘血运的影响及对子宫的刺激，减少胎儿酸中毒的发生。尽量使用双极或超声刀，避免过多电凝，切除后的组织避免囊内容物污染盆腹腔[4]。围手术期根据孕周大小，术后应常规给予黄体酮、硫酸镁或盐酸利托君等药物保胎治疗。

3　结论

妊娠期特殊的生理变化使卵巢囊肿蒂扭转更易发生。大部分患者需急诊手术治疗。可通过高位结扎卵巢动、静脉，其后行卵巢囊肿切除术，尽量保留卵巢。腹腔镜手术在孕期安全，且并发症少。围手术期应给予抑制宫缩治疗。

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Recent trend in treatment of adnexal torsion in pregnancy

ZHANG ChengyanZHOU Li
Department of Obstetrics, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing 100026, China

Adnexal torsion is a gynecologic emergency. And it is more common during pregnancy period due to the physiological changes. The patients always suffer from pelvic pain, nausea, vomiting, diarrhea, fever, vaginal bleeding or erratically uterine contraction, but with untypical sign. Ultrasound is paramount importance in differential diagnosis. Elevated CRP and serum D-dimer levels are related to adnexal torsion. Most patients need emergency surgery. Ovary could be positively retained by ovariocystectomy, in front of which the artery and vein of ovary should be ligated in advance. The reserved ovaries remain normal functions,and ovulation can be recovered.Laparoscopy has been successfully used in pregnancy, and it is safe with less complications as poor wound healing, pelvic adhesion, thromboembolism, etc.The benefits of laparoscopic surgery are respect to lesser operation time, decreased blood loss, earlier ambulation and reduced length of hospital stay outweigh those of traditional laparotomy. Anti-uterine contraction should be used in perioperative period.

Pregnancy; Adnexal torsion; Treatment; Review

R713.6

A

2095-0616（2016）18-37-03

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（2016-07-18）