腰丛联合坐骨神经阻滞复合七氟烷对老年髋关节术后患者脑源性神经生长因子及认知功能的影响

阿良德　闫红秀　郭延洪

(青海大学附属医院麻醉科，青海　西宁　810001)



腰丛联合坐骨神经阻滞复合七氟烷对老年髋关节术后患者脑源性神经生长因子及认知功能的影响

阿良德闫红秀郭延洪

(青海大学附属医院麻醉科，青海西宁810001)

摘要〔〕目的观察腰丛联合坐骨神经阻滞复合七氟烷对老年髋关节术后患者认知功能以及血清脑源性神经生长因子(BDNF)的影响。方法回顾性分析单侧全髋关节置换术患者70例，按照随机数字表法分为对照组和观察组均35例；对照组患者采取常规气管插管全麻，配合采用静脉给予丙泊酚麻醉维持；观察组先进行腰丛及坐骨神经阻滞后行气管插管全麻，配合采取吸入七氟烷麻醉维持；记录两组手术时间、失血量以及不良反应发生情况；比较两组术前、术后1 d和术后3 d患者的简易精神状态量表(MMSE)评分、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分以及血清BDNF水平；分析血清BDNF水平与MMSE评分和MoCA评分的相关性。结果观察组术后1 d和3 d患者 MMSE和MoCA评分以及血清BDNF水平均明显高于对照组(P<0.01)；观察组患者血清BDNF水平与MMSE和MoCA均呈正相关(r=0.52、0.49，均P<0.01)；观察组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.01)。结论腰丛联合坐骨神经阻滞复合七氟烷可明显提高患者血清BDNF水平，降低老年髋关节患者术后认知障碍的发生。

关键词〔〕腰丛-坐骨神经阻滞；七氟烷；脑源性神经生长因子；认知功能；髋关节置换术

第一作者：阿良德(1973-)，男，副主任医师，主要从事全凭静脉麻醉及神经阻滞麻醉研究。

随着医疗技术水平的提高，老年患者接受全髋关节置换术的比率逐年增多；然而，术后患者常并发认知功能障碍(POCD)，使得患者术后出现脑功能活动紊乱，如回忆、记忆的存储和集中力水平下降以及感知和行为等运动功能障碍；术后患者发生POCD常为一过性，及时采取措施能够加以控制；而对髋关节术后患者不及时处理将影响术后疾病康复，甚至演变为永久性POCD，对患者的生活治疗构成严重威胁〔1〕。当前，对POCD的发病机制尚不十分明确，一般认为非心脏手术患者POCD的发生可能与术中脑组织氧代谢失衡引起的细胞性缺氧相关〔2〕。因此，如何改善髋关节置换术中脑氧代谢紊乱，预防POCD 具有极为重要的临床意义。研究发现，腰丛与骶旁坐骨神经阻滞可有效减少手术时的疼痛和应激反应，减轻外科手术导致的认知障碍〔3〕。七氟烷已被证实对各种外科术后患者的认知障碍有改善作用〔4〕，但是否能降低髋关节置换术后患者POCD 的发生尚未见报道。本研究观察腰丛-骶旁坐骨神经阻滞复合七氟烷对老年患者髋关节术中脑源性神经生长因子(BDNF)水平以及对POCD的影响。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析本院2010年7月至2012年12收治的需给予单侧全髋关节置换术患者70例，按照随机数字表法分为对照组和观察组各35例；两组患者性别、年龄、体重、文化程度、美国麻醉医师协会(ASA)分级、手术时间、失血量以及并发症等基线资料比较差异均无统计学差异(P>0.05)，见表1。纳入标准：①年龄60～70岁；②ASA分级为Ⅱ、Ⅲ级者；③均为单侧髋关节置换术者；④教育文化水平为初中及以上，且无认知障碍者；⑤首次进行髋关节相关疾病治疗者；⑥所有患者或患者家属知情，且病签署同意协议书。排除标准：①合并神经系统疾病或精神病者；②对本麻醉方案过敏者；③研究过程中配合较差者；④合并心血管系统、肝肾等严重原发疾病者；⑤伴随其他疾病影响认知功能或已存在认知功能障碍者。

表1两组患者基线资料比较(n=35)

项目观察组对照组年龄(岁)65.86±7.7966.31±7.46男/女(n)19/1621/14体重(kg)61.25±7.5460.31±7.82文化程度(年)8.75±1.718.22±1.85ASA分级 Ⅱ/Ⅲ级33/232/3手术时间(min)81.75±8.4580.46±8.89失血量(ml)367.86±40.67370.80±41.28并发症(n) 高血压1113 糖尿病98 高脂血症1516

1.2麻醉方法所有患者术前6 h常规禁饮食和用药，入手术室后常规脉率(PR)、血氧饱和度(SpO2)以及心电图(ECG)等监测，于局麻下采取健侧桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉血压；对照组：采取常规气管插管全麻操作；全麻诱导采用依托咪酯注射液0.3 mg/kg、咪达唑仑注射液0.02 mg/kg、舒芬太尼注射液0.3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg静脉注射；麻醉维持采取持续静脉给予丙泊酚麻醉；观察组：先行腰丛及坐骨神经阻滞，将神经刺激仪正极通过一个电极与患者腿部皮肤相连，负极与神经刺激针连接；起始刺激频率为1 Hz，刺激强度为1 mA，脉冲0.1 ms；腰丛阻滞法：取侧卧位，患侧在上，屈髋屈膝，取各脊椎棘突连线为中线，经髂后上棘画棘突中线的平行线，经L4棘突画以上两平行线的垂直线，以两平行线之间的垂直线段的中外1/3交界点作为进针点；进针后，观察患侧股四头肌群的收缩运动，若肌肉有显著颤搐，逐渐调低电流强度至0.25～0.35 mA，若仍有持续的肌肉收缩运动反应，在回抽无血、无脑脊液的情况下缓慢注射0.4%罗哌卡因约25 ml；坐骨神经阻滞：取股骨大转子和髂后上棘的连线，以该连线的中垂线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点作为穿刺点，神经刺激器使用同腰丛阻滞，观察腓肠肌收缩变化，注射0.4%罗哌卡因约25 ml；神经阻滞20 min后进行感觉与运动神经阻滞评分，支配区域存在感觉运动功能减退为阻滞成功；然后进行气管插管全麻操作，全麻诱导同对照组，麻醉维持采用吸入七氟烷方式进行；两组患者术后均给予自控静脉镇痛。

1.3观察指标①记录两组患者手术时间、失血量；②记录两组患者不良反应发生情况；③认知功能评价：依据简易精神状态量表(MMSE)〔5〕和蒙特利尔认知评估量表〔6〕(MoCA)评分标准进行，MMSE评分指标包括记忆力、注意力和计算力、定向力、回忆能力和语言能力；分值范围为0～30分，MMSE评分<25分定性为认知障碍；MoCA评分指标包括执行与视空间功能、语言表达、注意力、命名、延迟回忆、抽象思维、定向力在内的6种认知功能区域；分值范围0～30分，MoCA评分<26分定性为认知障碍；上述检测均由同一位有相关规培的主治医师分别于术前和术后1 d和3 d在患者精神情绪稳定情况下进行；④两组血清BDNF水平检测:收集所有患者空腹静脉血约3 ml，室温静置30 min，离心，留取血清，保存于-20℃冰箱中待测，分别于术前和术后1 d和3 d采取采取酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测，BDNF试剂盒由上海北诺生物科技有限公司提供。

1.4统计学方法应用SPSS17.0统计软件包行χ2及t检验，两因素间相关性分析采用Pearson检验。

2结果

2.1两组患者MMSE和MoCA评分比较两组患者术前MMSE和MoCA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术后1d和3d患者MMSE和MoCA评分比术前均明显降低(P<0.01，P<0.05)，且观察组患者MMSE和MoCA评分均明显高于对照组(P<0.01)，见表2。

组别时间MMSEMoCA对照组术前27.62±3.0928.51±3.61术后1d21.14±2.731)22.52±2.791)术后3d23.77±2.931)25.17±3.061)观察组术前27.44±3.1528.69±3.49术后1d23.58±2.971)3)24.63±2.861)3)术后3d25.91±3.042)3)27.09±3.012)3)

与本组术前比较：1)P<0.01，2)P<0.05；与同期对照组比较：3)P<0.01，下表同

2.2两组患者血清BDNF水平检测两组患者术前血清BDNF水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术后1 d和3 d血清BDNF水平比术前均明显降低(P<0.01，P<0.05)，且观察组患者血清BDNF水平均高于对照组(P<0.01)，见表3。

组别术前术后1d术后3d对照组30.27±4.0422.15±2.821)24.90±3.161)观察组29.98±3.8824.33±2.761)3)28.14±3.272)3)

2.3观察组患者血清BDNF水平与认知功能的相关性观察组患者血清BDNF水平与MMSE和MoCA均呈正相关(r=0.52、0.49，P<0.01)。

2.4两组不良反应发生情况比较观察组恶心呕吐2例，呼吸抑制2例，不良反应发生率为11.43%；对照组恶心呕吐5例，呼吸抑制8例，不良反应发生率为37.14%；两组均未见低血压和心动过缓发生，观察组不良反应发生率明显低于对照组(χ2=4.972，P<0.01)。

3讨论

临床上手术过程中所用的麻醉药物除了具有镇静、催眠的作用外，还具有导致大脑氧代谢紊乱的作用，这可能引起POCD的重要因素之一。当前，临床对POCD尚缺乏统一的评价体系与诊断标准，以往研究大多采取问卷调查、神经心理学测评等方式进行；MMSE和MoCA量表评分是目前临床常用于评价各种疾病后患者认知功能的重要指标，评价结果已被证实具有良好的可信度〔7〕。因此，本研究中笔者采用MMSE和MoCA量表对术后患者的POCD进行了评价。

研究表明，在老年患者下肢术中采用神经刺激仪定位给予外周神经阻滞麻醉效果良好，与其他麻醉方法比较，该法具有术中、术后的影响小以及生理功能干扰少等优点〔8〕。近年研究发现，腰丛-骶旁坐骨神经阻滞对术后患者的认知功能具有保护作用，且可降低POCD的发生概率〔3〕。本研究中笔者依据以往研究成果并结合自身长期临床实践经验，对腰丛-坐骨神经阻滞操作过程中各项指标和步骤进行优化并做到精准，避免了因阻滞过程不当带来的副作用。七氟烷作为新型吸入型麻醉药的一种，刺激性较小，具有麻醉深度易调控、术后苏醒快以及不增加呼吸道分泌物等优点，对各种疾病手术的麻醉诱导可快速平稳进行，且能够维持术中血流动力学的稳定，适用于各种全身麻醉〔9〕。与其他麻醉药物相比，采取七氟烷进行麻醉POCD的发生率较低，且患者能更快恢复〔10〕。因此，本研究中笔者对髋关节术者先给予腰丛及坐骨神经阻滞，再行常规气管插管全麻以及配合采取吸入七氟烷麻醉维持。

本研究结果显示，与常规气管插管全麻术比较，腰丛及坐骨神经阻滞复合吸入七氟烷麻醉维持操作可明显提高术后1d和3d患者 的MMSE和MoCA评分，可明显降低患者术后POCD的发生，更可减少不良反应的发生，因此安全性高。

BDNF是神经营养因子家族成员之一，对维持神经系统的发育、促进神经损伤修复以及再生发挥了重要作用〔11〕；因此，BDNF作为神经系统损伤的生化指标标之一，在各种疾病引起的认知功能障碍中有重要调节作用，麻醉术后血清BDNF水平明显减低，与POCD的发生联系密切，而通过各种手段促进BDNF表达可修复神经细胞，减少术后POCD的发生〔12〕。因而，检测血清BDNF水平可能是评估POCD发生、病程及其预判的客观指标之一。本研究结果显示，观察组术后1d和3d患者血清BDNF水平均分别高于对照组，且观察组患者血清BDNF水平与MMSE和MoCA均呈正相关，表明腰丛-坐骨神经阻滞复合七氟烷对老年髋关节术患者术后的认知功能具有保护作用，即降低POCD的发生。

当前，关于髋关节手术后患者POCD的发生机制尚不清楚。以往研究认为，腰丛联合坐骨神经阻滞有效降低老年患者髋关节术后的POCD与其降低手术过程中的应激反应发生有关〔3〕。研究发现，七氟烷可影响脑内BDNF含量，BDNF的主要作用是可促进神经元的增殖、分化以及修复损伤，其水平降低将直接影响神经细胞的功能，引起认知能力下降〔13〕。因此，本麻醉方案中通过影响患者血清BDNF水平降低老年髋关节患者POCD的发生可能是七氟烷的作用机制之一。

近年发现〔14〕，采用七氟烷体外处理海马脑细胞，在30min内即可发挥显著的脑保护作用，海马是人体参与认知功能的重要组织结构；因此，在髋关节术中采取七氟烷可降低POCD的发生。而在本研究中，降低患者术后POCD发生也有可能是腰丛联合坐骨神经阻滞复合七氟烷协同效应结果。那么在本方案中，腰丛-坐骨神经阻滞的作用机制如何，腰丛-坐骨神经阻滞与七氟烷协同作用的机制又将如何呢，有待于进一步探讨。

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〔2014-07-16修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

中图分类号〔〕R614〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)23-6846-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.092