血管腔内成形术联合自体外周血干细胞移植对老年糖尿病足患者血管内皮生长因子水平及治疗效果的影响

余宏建　阮继银　赵正平　陈俊辉　陈在中

(北京大学深圳医院微创介入科，广东　深圳　518000)



血管腔内成形术联合自体外周血干细胞移植对老年糖尿病足患者血管内皮生长因子水平及治疗效果的影响

余宏建阮继银赵正平陈俊辉陈在中

(北京大学深圳医院微创介入科，广东深圳518000)

摘要〔〕目的探讨血管腔内成形术联合自体外周血干细胞移植对老年糖尿病足患者血管内皮生长因子(VEGF)及治疗效果的影响。方法90例老年糖尿病足患者采用随机数字表法分为观察组和对照组各45例，观察组接受血管腔内成形术联合自体外周血干细胞移植治疗，对照组接受血管腔内成形术治疗，比较两组VEGF、下肢血管功能和神经功能、治疗效果。结果观察组7、30 d疼痛缓解、冷感改善、麻木改善、行走距离延长均明显高于对照组(P均<0.05)；VEGF含量明显高于对照组(P<0.05)；内膜中层厚度(IMT)、收缩期血管峰值血流速度(PSV)明显低于对照组(P<0.05)，弹性程度(D1-D0)/D0明显高于对照组(P<0.05)；神经运动潜伏期(LAT)明显低于对照组(P<0.05)，运动神经传导速度(MNCV)、感觉神经传导速度(SNCV)明显高于对照组(P<0.05)。结论血管腔内成形术联合自体外周血干细胞移植有助于增加老年糖尿病足患者VEGF含量，改善下肢血管和神经功能，提高治疗效果。

关键词〔〕糖尿病足；血管腔内成形术；自体外周血干细胞移植；血管内皮生长因子

第一作者：余宏建(1973-)，男，博士，副主任医师，主要从事血管和肿瘤疾病微创介入研究。

据统计〔1〕，我国2型糖尿病(T2DM)患者将近1.5亿，其中老年人占95%，同时老年人由于机体功能下降、合并高血压、高血脂等多种疾病，容易并发各种并发症，其中糖尿病足最为常见，糖尿病足在老年T2DM患者中发病率高达49.5%。目前，血管腔内成形术是最常用的治疗方法，通过血管腔内球囊扩张和置管溶栓必要时支架植入等腔内治疗手段，可以改善患肢血流。但是，受到成形术后再狭窄及老年患者年龄影响，这一治疗方法在老年T2DM患者中的疗效并不理想〔1〕。外周血干细胞移植是近年来发展起来的治疗方式，可以实现缺血局部的治疗性血管新生，与血管腔内成形术联合具有积极的应用价值〔2〕。本文探讨血管腔内成形术联合自体外周血干细胞移植对老年糖尿病足患者血管内皮生长因子(VEGF)及治疗效果的影响。

1资料与方法

1.1一般资料2013年5月15日至2014年5月10日我院老年糖尿病足患者90例，纳入标准：符合2013版《中国糖尿病防治指南》〔3〕T2DM诊断标准；伴有下肢麻木、末端套袜感、间歇性跛行等症状；肌电图检测结果显示神经传导速度<47 m/s、运动神经潜伏期>5 ms；告知治疗风险和研究事项后签署知情同意书。采用1∶1匹配原则分为观察组和对照组各45例。观察组：男29例，女16例，共48条腿；年龄61～79年，平均(65.69±7.86)岁；糖尿病病程7～18〔平均(10.24±3.42)〕年；足部或下肢发凉36条腿，足部或小腿部疼痛40条腿，下肢麻木28条腿，跛行距离<500 m 35条腿，足趾或足部溃疡14条腿。对照组：男30例，女15例，共46条腿；年龄61～80岁，平均(65.27±7.63)岁；糖尿病病程7～16年，平均(10.14±3.15)年；足部或下肢发凉34条腿，足部或小腿部疼痛38条腿；下肢麻木30条腿，跛行距离<500 m 36条腿，足趾或足部溃疡12条腿。两组性别组成、年龄结构、糖尿病病程长短、疾病程度差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法两组均进行血管腔内成形术，方法如下：根据术前血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)的结果判断血管狭窄、阻塞部位及程度；在数字减影血管造影(DSA)室血管造影机上完成操作，将0.014i或0.018英寸导丝通过狭窄部位，放入适当大小球囊(球囊直径小于病变远端正常动脉直径1～2 mm)精确定位于病变部位后扩张，如导丝不能通过闭塞部位，可先留置溶栓导管持续灌注尿激酶溶栓治疗后再行血管扩张，如扩张后血管出现严重夹层置入支架。观察组在此基础上进行外周血干细胞移植：给予重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射,450 μg/次，1次/d，连用5 d，同时为预防血栓形成给予皮下注射低分子肝素0.4 ml/d，进行干细胞动员，而后采集外周血单个核细胞用于治疗；血管腔内治疗完成后，用橡皮带在狭窄或闭塞段近心端结扎患肢，然后经导管缓慢注入采集的单个核细胞悬液约120 ml，最后用肝素水冲洗导管。

1.3治疗效果所有患者术后随访30 d，比较两组治疗后7、30 d疼痛、冷感、麻木、行走间距等改善情况。

1.4VEGF治疗前和治疗后1个月时，采集外周血后采用酶联免疫吸附法检测VEGF含量。

1.5下肢血管功能治疗前和治疗后1个月时，采用彩色多普勒超声仪检测下肢血管内膜中层厚度(IMT)、收缩期血管峰值血流速度(PSV)、静息状态下血管管径(D0)、充盈状态下血管管径(D1)，并计算弹性程度(D1-D0)/D0。

1.6下肢神经功能治疗前和治疗后1个月时，采用Dantec-OISA2000型肌电图检测仪对患侧下肢神经检测，包括运动潜伏期(LAT)、感觉神经传导速度(SNCV)、运动神经传导速度(MNCV)。

1.7统计学方法采用SPSS18.0统计软件进行t检验，χ2检验。

2结果

2.1治疗效果观察组7、30d疼痛缓解、冷感改善、麻木改善、行走距离延长均明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2VEGF治疗后，观察组血清VEGF〔(188.38±23.22)pg/ml〕，高于对照组〔(117.56±14.61)pg/ml〕(t=6.682、P<0.05)。

2.3下肢血管功能治疗前，两组IMT、PSV、(D1-D0)/D0差异无统计学意义；治疗后，两组下肢血管功能均明显改善，观察组IMT、PSV低于对照组，(D1-D0)/D0高于对照组(P<0.01)。见表2。

2.4下肢神经功能治疗前，两组下肢神经功能差异无统计学意义；治疗后，两组下肢神经功能均明显改善，观察组LAT低于对照组，MNCV、SNCV高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表1两组临床症状改善情况比较〔n(%)〕

类别观察组(n=48)n7d30d对照组(n=46)n7d30d组间比较t/P值7d30d疼痛缓解4031(77.50)37(92.50)3822(57.89)29(76.32)3.439/0.0123.921/0.010冷感改善3628(77.78)32(88.89)3420(58.82)24(70.59)2.915/0.0193.660/0.011麻木改善2818(64.29)27(96.43)3010(33.33)22(73.33)5.557/0.0075.893/0.005行走距离延长3518(51.43)32(91.43)3610(27.78)24(66.67)4.156/0.0096.560/0.003

组别nIMT(mm)治疗前治疗后PSV(cm/s)治疗前治疗后(D1-D0)/D0治疗前治疗后观察组480.24±0.060.11±0.0161.25±8.1332.47±5.450.12±0.010.29±0.03对照组460.25±0.070.18±0.0261.17±7.5751.24±7.010.11±0.010.18±0.02t/P值0.082/0.9546.968/0.0030.139/0.8467.373/0.0010.075/1.0005.996/0.007

组别nLAT(ms)治疗前治疗后MNCV(m/s)治疗前治疗后SNCV(m/s)治疗前治疗后观察组486.81±0.813.15±0.5237.28±4.2755.32±6.5936.68±4.1754.72±6.19对照组466.69±0.794.89±0.6737.46±3.9641.77±5.2737.15±4.4840.48±5.49t/P值0.218/0.6596.842/0.0030.091/0.9365.596/0.0080.142/0.8395.671/0.009

3讨论

糖尿病足患者主要表现为双下肢疼痛麻木，甚至出现足溃疡、感染及坏疽，严重影响其生活质量，同时老年患者长时间行动不便，需要卧床会诱发压力性溃疡、动脉硬化性闭塞等严重并发症，造成死亡〔4，5〕。在临床实践中，治疗糖尿病足的主要思路是恢复动脉血流灌注、保证下肢充足的血供。血管腔内成形术是最常规的治疗手段，具有微创性和可重复性操作的优势，通过加压的球囊压迫动脉内的粥样斑块、扩张管腔，必要时还能植入支架对管腔进行支撑〔6〕。

植入支架会对动脉壁造成损伤，同时支架会激活凝血功能、加速局部血栓形成的过程，造成血管狭窄的发生，据统计，血管腔内成形术后再狭窄的发生率达30%～50%〔7，8〕,严重影响治疗效果。因此，采取合适的治疗手段实现治疗性血管新生具有积极的价值〔9〕。自体外周血干细胞移植是基于干细胞技术的一种治疗方法，外周血干细胞移植后能够在局部形成新生血管，为血管腔内成形术后提供足够的侧支循环以应对再狭窄的发生〔10〕。VEGF是目前已知功能最为明确的促血管新生因子，其含量可以反映局部血管新生情况〔11〕，本研究结果提示血管腔内成形术联合自体外周血干细胞移植有助于促进局部血管新生。

血管腔内成形术联合自体外周血干细胞移植治疗后患者的下肢血管功能恢复更好，表现为内膜中层厚度降低、血管痉挛状态改善及弹性增加〔12〕。神经传导速度更快、而动作电位发生的潜伏期较短。血管腔内成形术联合自体外周血干细胞移植可以在短时间内改善患者的临床症状〔13，14〕，本文研究也证实了这一观点。与移植后局部组织刺激反应有关，更多学者认为可能与VEGF、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)有关〔15〕。

参考文献4

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9Dubsky M,Jirkovska A,Bem R,etal.Comparison of the effect of stem cell therapy and percutaneous transluminal angioplasty on diabetic foot disease in patients with critical limb ischemia〔J〕.Cytotherapy,2014; 16(12): 1733-8.

10杨辉，邓显，施森，等.自体外周血干细胞移植联合血管腔内成形术治疗下肢缺血性疾病的疗效观察〔J〕.实用医院临床杂志，2012；9(5)：96-8.

11胡国平，吕芳，王国娟，等.自体外周血干细胞移植治疗糖尿病足及视黄醇结合蛋白4的变化〔J〕.临床荟萃，2012；27(11)：958-60.

12高峰，李国良，林雨佳，等.骨髓间充质干细胞移植途径对胰岛移植物免疫排斥反应的影响〔J〕.中国普通外科杂志，2012；21(2):1080-5.

13Kirana S,Stratmann B,Prante C,etal.Autologous stem cell therapy in the treatment fo limb ischaemia induced chronic tissue ulcers of diabetic foot patients〔J〕.Int J Clin Pract,2012; 66(4):384-93.

14徐世民，王炳武，衣兰凯，等.自体外周血干细胞移植在糖尿病足坏疽中的临床应用研究〔J〕.实用骨科杂志，2012；18(12):1088-90,1146.

15Dubsky M,Jirkovska A,Bem R,etal.Treatment of critical limb ischemia and diabetic foot disease by the use of autologous stem cells〔J〕.Vnitr Lek,2011;57(5):451-5.

〔2014-11-07修回〕

(编辑苑云杰)

基金项目：深圳市科创委基础研究项目(2014-2016)

中图分类号〔〕R587〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)23-6772-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.055