大学生医保高校门诊报销制度对比及思考——以郑州市为例

张晓玉华北水利水电大学法学与公共管理学院

大学生医保高校门诊报销制度对比及思考
——以郑州市为例

张晓玉
华北水利水电大学法学与公共管理学院

大学生作为国家发展的后备资源力量，属于社会相对弱势群体，经济不独立，亚健康问题突出。高校门诊报销管理作为大学生医保政策的重要组成部分，不仅关系到大学生的日常就诊权益保障，也关系到整个医保体系的贯彻与完善。本文以高校门诊报销制度为切入点，分析郑州各高校门诊报销模式及优劣之处，就如何提高高校门诊报销工作的便利度及学生的满意度提出若干建议。

大学生医保；门诊报销模式；建议

引言

国家在2009年4月的新一轮医药卫生体制改革中明确规定将大学生纳入城镇居民医疗保险的范围，并不断完善社会化的医疗保障体系。在这种全民医保的背景下，郑州市大学生医保制度是以国家财政补贴，个人自愿参保，住院部分全市统筹，门诊高校自主管理的方式运行。郑州市高校实行校医院首诊制，所以校医院的门诊报销管理模式的确定与大学生利益息息相关。

一、郑州高校大学生医保门诊两种报销管理模式

郑州市门诊医疗费统筹，参保大中专学生的门诊统筹费用为60元/人·年，由市医保经办机构按院校实际参保人数统一拨付给院校，建立各校门诊医疗统筹基金，由院校统一管理和使用，专款专用。参保学生每年至少可以报销60元门诊费用，但门诊医疗费用统筹基金的支付比例和最高支付限额由学校自主确定。在调查的五所学校中，可以概括出两种高校门诊报销模式，分别是以华北水利水电大学为主的一次性全保报销模式和以郑州航空工业管理学院、河南财经政法大学为主的按比例累积报销模式。

（一）一次性全保报销模式

华北水利水电大学学生门诊报销比例为100%，即单次全报。（校外）以市医保定点医院机构的发票为准，每年每生门诊最高享受金额即院内、院外共60元，超出60元以上的部分为自费。就诊时门诊挂号，然后去相关诊室并出示医保卡，检查化验，如不需要转院有医保卡的按医保报销，无卡的自费。同时校医院有特定的医保刷卡时间，过期不候。医保外诊报销时，各学院以班级为单位，由班长把所需外诊报销学生的发票原件、学生证、医保卡收齐，统一登记表于一定日期前送至医办负责人，经校医院复核后，由班长领取本班报销金额发给学生本人。这种一次性全保报销模式的优点是:符合市医保政策要求，同时能够减轻校医院人员单次统计报销金额工作量；以100%的比例予以报销，有利于刺激大学生参保，提高参保率。缺点表现为:该模式易使参保学生产生道德风险，致使“无病看医，无病取药”的现象大量存在，加重医务人员工作量，同时造成校医院医药资源的浪费。校医院门诊统筹资金结余部分可以累积，高校可以根据基金结余调整来年门诊报销比例，而一次性报销模式促使学生积极使用完个人账户基金，不利于门诊基金累积，不能更好地发挥门诊统筹基金互助性的功能。除此之外，大学生在一次性使用完个人门诊报销额之后会选择条件相对较好的校外医院进行就诊，这不利于校医院发挥分担社会就医压力的作用。

（二）按比例累积报销模式

郑州航空工业管理学院规定，一个自然年度内，门诊医疗报销比例为统筹基金支付50%，个人支付50%，最高支付限额为200元，超过最高支付限额医疗费用由学生个人负担。参保学生未经校医院同意在其他医疗机构发生的门诊医疗费用由个人负担。河南财经政法大学校内报销制度为，凭医保卡或校园卡到校医院就诊，发生的门诊费用按60%的比例报销，个人承担40%，学校最高支付限额为500元/人·年。对于校外门诊，需转诊的，由校医院医师开具转诊证明，转诊到定点医院就诊，个人垫付全部费用，学生凭医保卡、转诊手续、门诊票据等按60%的比例报销，上限500元/年（和校内合并计算）。这一模式的优点为:有利于促进大学生按需所取，合理的使用自己的医保门诊报销金额，使得医药资源得到充分合理利用；同时个人没有使用完的报销基金将会累积到学校门诊统筹账户中，增加统筹账户基金，有利于高校自主调整门诊报销比例，使基金取之于生，用之于生；累积充足的基金更大限度地发挥互助性的作用，更好地保障有了大学生的健康权益。该模式缺点为:在尚未实现郑州市大学生医保信息联网、人工输入报销信息的情况下，增加了相关人员的工作量，比如每次报销核算及汇总。同时如果报销信息输入不及时将会影响学生下次正常报销。

二、大学生医保门诊管理启示

1.政府应根据学生的实际需要提高大学生最低门诊报销费用。调查发现，大学生身体素质较强，平常多为头疼脑热等小症状，主要医疗费用集中于门诊部，所以门诊费用相对于这一没有固定收入的群体来说还是较高的，交多少报多少的政策也会影响大学生参保的积极性。

2.政府应加大财政支持或技术支持以解决大学生医保信息联网问题。目前郑州市医保信息管理主要是靠校医院工作人员逐一录入，以U盘为载体将数据提交给市医保中心，这大大增加的工作人员的工作量，且容易出现数据录入遗漏或错误，导致未能充分保障部分学生的权益。

3.高校要重视、支持校医院的发展，积极提高校医院的整体质量，争取更多的财政支持及医药资源惠及参保大学生。比如河南财经政法大学作为区一级综合性医院，医疗条件好，门诊可报销比例高达60%，最高支付限额为500元/人·年，是调查学校中设施最齐全、门诊报销比例最高的学校。

4.高校可以通过合作建立高校园区联合医疗模式，统一各校门诊报销模式，鼓励学生一卡多校使用，真正做到合理区域内医药资源共享，医疗设备充分利用，方便大学生择校就诊和报销。

2015～2016学年华北水利水电大学大学生创新性实验计划立项资助项目，编号[47]；指导老师：刘月。

张晓玉（1994-），女，汉族，河南省信阳人，华北水利水电大学法学与公共管理学院，在读劳动与社会保障专业。