基于HIMSS 6级创建的用药闭环管理经验分享

王雨来，张剑，卢振，甘霖，陈维进，张青

（湖北省黄石市中心医院·湖北理工学院附属医院，湖北黄石435000）

基于HIMSS 6级创建的用药闭环管理经验分享

王雨来，张剑，卢振，甘霖，陈维进，张青

（湖北省黄石市中心医院·湖北理工学院附属医院，湖北黄石435000）

目的探讨和分享湖北省黄石市中心医院医疗信息与管理系统（HIMSS）6级评鉴中用药闭环管理的信息化建设和药学的专业参与经验。方法构建多元化资讯平台，实施智能仓储、冷链物流、集约配送体系，实现用药医嘱开具、抄录、审核、调配、给药、监测各环节的信息全覆盖。结果用药闭环管理使医院药事管理和药品使用管理全程可测量、信息无断点、偏倚可控制。结论物联网时代，临床药师在工作模式转型的同时应善用互联网思维，促进新型信息化技术在药学服务领域的深度运用，有效提高工作效率，减少用药差错，拓宽临床药师视野和工作范围，提升药学服务整体水平。

临床药师；医疗信息与管理系统6级；反馈控制系统；用药闭环管理

闭环管理是指正向通路和反馈通路构成的闭合回路的自动控制系统，又称反馈控制系统［1］。正向通路应该实现流程数字化全覆盖，伺服系统能根据输出信息，比较系统行为与期望行为之间的偏差，并消除偏差以获得预期的系统性能。换言之，在反馈控制系统中需要存在由输入到输出的信号前向通路，也包含从输出端到输入端的信号反馈通路，两者组成一个闭合的回路，一旦被控制量偏离规定值，就会产生相应的控制作用以消除偏差［2-3］。

美国医院信息系统协会下属的分析机构（HIMSS Analytics）所设定的电子医疗记录（EMR）应用模型，将电子文书记录分成0～7级，共8个等级。目前，国内通过医疗信息与管理系统（HIMSS）6级及以上水平医院共14家（其中HIMSS 7级3家），HIMSS 6级较5级水平的最大要求差异主要体现在用药闭环管理和智能决策支持上。故用药闭环管理是HIMSS 6级评审的关键，也是见证医院药学管理智能化和数字化医院建设的重点。笔者从临床药师的视角出发，探讨并分享药事管理闭环和用药闭环构建的成功经验，以加强对HIMSS分级的理解，为各医疗机构药学信息化提供建设思路，也给驻足观望新医药卫生体制改革动向的医院药师以借鉴和思考［4］。

1　管理经验

1.1多元化药学资讯平台

在医院完整的药事管理体系下，保证药品信息的完整性和可及性是保障药事管理闭环的基础。我院药学部开辟了几条药品信息渠道，一是在医院协同办公平台上设立药事管理专栏，该专栏会不定期发布各种药品信息，包括药品处方集、缺药和替代药品信息、药讯、药品召回信息及其他各种药事管理信息；二是引进了药物信息咨询系统（PASS）和合理用药支持系统（Mcdex），前者嵌入医院信息管理系统（HIS）直接与医生医嘱关联，覆盖有上市药品的说明书、国内外临床指南、注射剂配伍信息等，能满足临床的各种药品信息需求［5］。

1.2智能仓储

我院在院外建有3 000 m2的药品仓储，在维护有货位信息的基础上，通过药品分区、二维码寻址、自动升降物流电梯、平面轨道传送带，实现了“阁楼式货架”的智能仓储。在药品采购时，能通过历史药品消耗自动生成申购计划，有效降低了药品的缺货率；在药品入出库分拣和收集时，无线网络和无线射频识别（RFID）技术的广泛运用，确保了正确的药品储藏在正确的位置，不仅提升了药品分区养护、定位管理的正确率，也大大提高了药品出入库的工作效率［6］。

1.3药品冷链

为保障冷藏药品质量，我院在院外稽查环节，对供应公司仓储和冷链配送情况进行了调查，并签署协议。在医院药品仓库建设有冷库，双机隔日轮换运转。全仓储环境按阴凉库建设，布置22处温感点，辅助支持智能送风。冷链配送体系配置有2辆冷链车、10个冷链箱，均统一编号，并安装有温度传感器，当温度异常时，能通过无线通讯技术将RFID芯片记录的温度信息和GPS记录的位置信息发送至管理信息系统，给调度中心提供监控信息，以供决策。院区内的药品冰箱安装有温控蜂鸣报警和手机短信报警，保证管理人员和维修人员能及时得到信息并及时处理［7］。

1.4用药医嘱开具

医嘱的开具是药品使用的源头，是在保障供应合格、药品正确的前提下，医生下达的医疗指令。我院信息系统上线了77条临床路径，给医生提供在线的临床决策支持，帮助用药时机选择；实现了抗菌药物分级管理权限的在线控制，化学治疗（简称化疗）药品、精神麻醉药品CA认证（Certificate Authority）授权，杜绝了越权开具药品的情形。在用药医嘱系统中嵌入了医嘱过滤和医嘱警示功能，辅助医生下达正确的用药医嘱。

1.5用药医嘱转抄和提取

医嘱信息向护士站传递，以及药学部门（静脉用药调配中心＜PIVAS＞、中心药房、单剂量分包机）提取长期或临时医嘱，均是通过信息化在不同系统（医生工作站、护士工作站、PIVAS系统、住院摆药系统、处方医嘱审核系统、移动护理系统、白板系统）间自动实时地传递，实现了工作的高效率和最少的人工参与，减少了抄录错误和匹配错误的发生［8］。

1.6用药医嘱审核

在处方、医嘱审核界面下，药师可按照医嘱类型（如长期、临时、即刻医嘱）、审核状态（已审核、未审核、疑问医嘱）按钮的单选或复选，在患者列表和用药清单的数据窗口中过滤、排序医嘱信息。嵌入式的合理用药审查系统，智能地对药物的用法用量及药物间的相互作用批量审核，以不同的色灯予以提醒。审方药师对重点患者、重点药物医嘱（肠外营养支持、化疗药品）及智能审核中存疑的处方医嘱，通过该审方系统，再次结合诊断、体重、实验室检查、既往用药、不良反应史等信息，在系统的下拉式列表中选择审方意见，将药师处方适宜性评价建议实时地传递到开方医生的电脑，医生同意修改，亦或在线申诉理由，和审方药师进行信息交互。

1.7用药医嘱调配

PIVAS和自动化发药机是2种直接给药的形式，其共同的特点是，经过审方环节的用药医嘱，自动进入调配环节并标识（患者身份辨识的二维码、药品信息、给药时间、配置人、注意事项）。为保证非直接给药形式的用药医嘱也能符合用药闭环管理的理念，我院给每个病区配置了2台包含50个床位抽屉的分送车，按病区进行药品单剂量分发，并粘贴二维码标签，给护士给药前查对提供了便利［9］。

1.8给药

无线网络技术和移动护理系统，将护理及给药查对工作前移到患者床边。护理人员在给药前用掌上电脑（PDA）扫描患者腕带确认其身份，再扫描预置药品的二维码信息，匹配成功后，系统还会就给药时间、是否需要双核对进行在线流程控制，方可完成给药。护士通过系统确认给药完成后，医嘱的执行记录（执行人、执行时间）自动写回到医嘱系统，使医生、护士、药师可查见医嘱的执行状态，形成医嘱信息流的正向通路和从输出到输入端的反向传输环路［10］。

1.9用药监测

用药监测分为2个重要部分：一是疗效监测，二是药品不良反应（ADR）监测。用药后可预期的临床疗效及与治疗目的无关的药源性伤害，均需要通过延伸至床边的医、药、护理的共同照顾来发现并记录。其形式有2种：一是移动查房时现场采集到的体温、血压、出入量信息，通过移动查房车或掌上电脑现场记录；二是广泛实施的物联网技术，实时自动记录患者的生命体征信息，如血压、心电、血氧饱和度及血糖数据，更加高效、准确、长程地记录患者的用药监测结果［11］。

1.10反馈系统

医院在去年的ISO15189和JCI创建过程中，建立了危机值上报系统，可通过手机网络运营商和医院信息平台跨平台交互，实现危机值预警、处置反馈的闭环。医院嵌入式的ADR上报可实现在HIS中点击ADR上报按钮，系统在ADR上报单中自动填写患者基本信息，用药医嘱和查房记录、实验室结果可复制，ADR诊断、处置及转归可写回病历，实现了方便上报。同时，写入病案首页的ADR记录，能在患者下次就诊或医嘱行为中弹框提醒，实现反馈控制的功能。

2　结语

用药闭环管理实现了所有包含执行状态的医嘱能让医生可见，医疗指令下达，就可以综合反馈信息，完善下一步的诊疗计划，似乎已完成了用药闭环管理的正向流程的全程数字化，同时也具备了医嘱执行信息的反向传输，从而形成数据的环路。这种跨系统的数据共享，在一定程度上避免了“信息孤岛”现象，提高了工作效率，减少了人为错误，符合实现用药闭环管理的要求。

基于一位曾着力于医院信息平台中电子药师提供的药学工作者的理解，去揣摩作为医疗信息管理系统的分级评测者的初衷，应当是期望这套医疗行为体系，能具有足够的自我修正能力和辅助决策支持，让医生在医疗信息系统的帮助下，更便捷地做到专业、少地出错或尽量少地重复同样的错误。这就要求临床药师在完成日常药学服务的基础上，强化互联网思维，借助信息化技术，实现大数据再加工，构建专家智能系统，给临床提供更深层次的资讯和决策支持［12］。

［1］徐兆华.高速高精度步进闭环控制系统的研究［D］.太原：中北大学，2013.

［2］池明.网络环境下的反馈控制系统最优跟踪性能分析［D］.武汉：华中科技大学，2013.

［3］龙雨强.基于事件触发的量化反馈控制系统的稳定性研究［D］.合肥：中国科学技术大学，2015.

［4］袁浩，姜明.HIMSS电子病历应用模型分析［J］.医学信息学杂志，2013，34（4）：7-11.

［5］柯元南.临床医师的好参谋——评《MCDEX药物临床信息参考》［J］.中华内科杂志，2004，43（3）：8.

［6］张洵.医院药品物流智能一体化平台构建及其应用研究［D］.北京：北京交通大学，2015.

［7］王雨来，卢振，张剑，等.医药冷链物流自动监测报警系统的现状及问题研究［J］.中国药业，2015，24（16）：4-6.

［8］陈炜炜，丁天鹏，施根林，等.浅议医嘱闭环管理［J］.现代医院管理，2015，13（4）：57-59.

［9］梁方舟，郝倩.医嘱闭环管理的应用［J］.中国卫生信息管理杂志，2014，11（2）：123-125.

［10］董梅，杨文君.移动护理车与终端掌控电脑在床边护理中的联合应用［J］.中华护理杂志，2013，48（5）：471-472.

［11］卢春燕，印义琼，文曰.移动电脑在优质护理病房的应用效果观察［J］.护士进修杂志，2013，28（16）：1 461-1 463.

［12］雷健波，王飞，胡建平.无线一键通：一种基于决策现场的移动临床决策支持方案的研究［J］.中国卫生信息管理杂志，2011，8（3）：61-64.

Sharing of Medication Closed-Loop Management Experience Based on the Level 6 HIMSS

Wang Yulai，Zhang Jian，Lu Zhen，Gan Lin，Chen Weijin，Zhang Qing
（Huangshi Central Hospital·Affiliated Hospital of Hubei Polytechnic University，Huangshi，Hubei，China435000）

ObjectiveTo explore and share the information construction of medication closed-loop management and pharmaceutical participation experience based on the level 6 HIMSS.MethodsConstructed diversified information platform and implemented intelligent warehousing，cold chain logistics，intensive distribution system，to realize the medication information ordering/prescribing，transcribing，distributing，preparing，dispensing，administering，documenting，and monitoring of all aspects of information coverage.ResultsThe management of hospitalpharmacyandmedicationusewasentirelymeasurablewithnoinformationbreakpoint，and informationbiascould be controlled to form a closed loop management.ConclusionClinical pharmacists who have changed the mode of work in the IOT era should at the same time make good use of the internet thinking to promote the depth using of new information technology in the field of pharmaceutical care，which can effectively improve work efficiency，reduce medication errors，broaden the vision of clinical pharmacists and scope of work，improve the overall level of pharmaceutical service.

clinical pharmacist；level 6 HIMSS；feedback control system；closed-loop management

R952

A

1006-4931（2016）12-0074-03

湖北省黄石市医药卫生科研立项项目，项目编号：2014-44。

王雨来（1972-），男，大学本科，副主任药师，主要从事临床药师及带教工作，（电话）0714-6261069（电子信箱）rulerwang1234@163.com；张剑（1967-），男，大学本科，主任药师，研究方向为医院管理和药学管理，本文通讯作者，（电子信箱）zj6228423@ 163.com。

（2016-02-20）