女性中盆腔功能障碍诊治现状

顾双 赵曼曼 徐杨

女性中盆腔功能障碍诊治现状

顾双 赵曼曼 徐杨

中盆腔功能障碍；诊治；现状

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunctional disease,PFD) 是女性盆底支持结构缺陷、损伤导致的盆底结构与功能异常的一组疾病［1］。中盆腔功能障碍是由于中盆腔的主要支持结构-主骶韧带复合体及与其相连的耻骨宫颈筋膜缺陷或损伤引起,主要表现为子宫或阴道穹窿脱垂(多为子宫切除术后)、肠膨出、子宫直肠陷凹疝形成等［2］。现就其发病机制、诊断及手术治疗方法进行综述。

1 中盆腔功能障碍的发病机制

PFD 的发病机制至今尚不明确,但多倾向于盆底支持系统和腹腔压力抗衡发生失衡所致,破坏了盆底肌,从而导致盆底肌功能障碍［3］。中盆腔功能障碍主要是由主骶韧带复合体及与其相连的耻骨宫颈筋膜缺陷或损伤引起。引起盆底肌肉损伤的主要原因有：妊娠和分娩；慢性咳嗽、习惯性便秘及重体力劳动等使腹压上升；营养不良或合并某些慢性疾病时导致肌肉松弛和萎缩；卵巢功能衰退,性激素分泌下降,生殖器官萎缩；盆底构造先天性发育不良等。其他胶原蛋白、基质金属蛋白酶、弹性蛋白及核心蛋白聚糖与PFD的发生也密切相关［4］。故PFD是一种多因素的复杂疾病。

2 中盆腔功能障碍的诊断

PFD的诊断目前主要根据患者主诉症状,专科检查POP-Q评分等。但此类患者还经常合并泌尿及肛肠系统症状,如尿潴留、尿失禁、排便费劲、偶发便失禁等。为准确评估病情及疗效评判,除POP-Q分期外,目前还有尿动力学检查、肛肠动力学检查、盆底超声及盆底磁共振成像等辅助检查手段。

2.1尿动力学检查(urodynamics test,UDS) 是根据流体力学原理,评估储尿期和排尿期尿道、膀胱、盆底和括约肌的功能状态,以判断下尿路功能［5］。对于该项检查的应用,目前认为：对于临床症状明显的单纯压力性尿失禁,手术前可不做UDS检查。但对于无法确定压力性尿失禁诊断的,UDS检查可以减少手术治疗后新发尿失禁的发生率［6］。

2.2肛肠动力学检查 是评估肛门直肠动力和感觉功能的首选评估方法。肛门直肠测压是其中一种常用的检查方法,肛门静息压、直肠肛门抑制反射、直肠感觉功能、排便弛缓反射等是常用的检查指标。PFD患者尤其是中后盆腔脱垂的患者,其直肠动力及感觉功能可能发生一定改变,出现不同程度的直肠脱垂甚至疝,导致多种复杂症状,如排便不尽感、排便困难、便失禁、便秘等［7］。对于上述症状明显且严重影响生活质量的PFD患者,建议在术前行此检查,用以评估直肠功能,且有利于指导治疗、预测术后可能出现的排便困难。

2.3盆底超声 盆底超声可显示及动态观察耻骨联合下缘与静息状态下阴道、尿道、膀胱、膀胱颈、直肠等的关系及其变化,了解尿道旋转程度、膀胱颈活动度及盆底支持结构的变化。近年来经会阴三维超声因可直观观察盆底肌肉及韧带的损伤程度［8］,在盆底解剖结构成像中更具优势,为PFD的诊断提供影像学依据,为临床选择合适的治疗方法提供指导。

2.4盆腔磁共振成像 基于盆腔磁共振成像的三维重建几何模型,可直接显示盆底支持结构,可以观察盆底解剖几何图形的异常、确定损伤性质,可以综合分析与评估缺损部位与器官脱垂的相互关系,为临床手术方案的个体化选择提供指导,为盆底网片的3D打印奠定基础,是未来的发展方向,但目前临床应用尚少。

3 中盆腔功能障碍的手术治疗

3.1阴道骶骨固定术(sacrocolpopexy) 手术方法是利用合成补片或自身筋膜将阴道悬吊到骶前正中纵韧带上,悬吊前需分离阴道穹隆及骶前区域。有开腹、腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手术3种方法,是目前治疗中盆腔功能障碍的“金标准”［9］。其术中并发症最常见的是骶前出血、输尿管、膀胱、直肠损伤；术后早期并发症为伤口感染、泌尿系感染和肠梗阻；压力性尿失禁、阴道前后壁脱垂、穹窿脱垂及网片侵蚀是术后晚期特异性并发症［10］。

3.2骶棘韧带悬吊术(sacrospinous ligament fixation,SSLF) 手术方法是将阴道残端固定于右骶棘韧带上,但骶棘韧带位置较深,术中易损伤阴部神经或坐骨神经出现放射性疼痛,损伤臀下或阴部血管导致出血,及出现感染、盆腔脏器损伤等并发症。目前公认缝合点选择在骶棘韧带距坐骨棘内侧2 cm处,可避免阴部血管和神经损伤［11］。

3.3其他悬吊术 包括髂尾肌筋膜悬吊术(iliococcygeal vaginal suspension)、高位骶韧带悬吊术(high uterosacral ligament suspension)及经阴道后路悬吊带术(posterior intravaginal slingplasty,P-IVS)。手术基本方法均为利用或不利用网片将阴道残端悬吊于坐骨棘水平或坐骨棘下方1 cm处。手术并发症与SSLF相类似,利用网片者有网片侵蚀的报道［12］。

3.4阴道封闭术(colpocleisis) 包括全阴道封闭术及部分阴道封闭术,适用于保留子宫者,术中同时行高位肛提肌折叠缝合可加强疗效。并发症主要为术后出血和压力性尿失禁［13］。随着盆腔器官脱垂的纠正术前既潜在的压力性尿失禁便可显现出来,如术中剥离阴道黏膜时离尿道口太近,尿道被过度下拉也可发生压力性尿失禁。

3.5盆底重建术(total pelvic reconstruction) 手术方法为使用prolift网片,使其4个延长臂由子宫骶韧带、骶棘韧带水平,经闭孔穿出,无张力的支托前盆腔；另2个延长臂由肛门外下3 cm处两侧穿出,提升并承托盆腔脏器,使子宫恢复到正常的解剖位置。结合患者情况也可选择前盆网片重建联合阴道后壁传统修补术。手术并发症主要为膀胱损伤、血肿、臀部疼痛、新发尿失禁、网片侵蚀暴露及复发等。该手术创伤较小,多适用于年龄较大、性生活要求不高的重度盆底功能障碍或术后复发者,成功率较高［14］。

有报道阴道前壁网片联合骶棘韧带固定术治疗前中盆腔的联合缺陷中短期疗效肯定,能减少术后复发［15］。

综上所述,中盆腔功能障碍日益受到重视,对其病因及其发病相关因素的研究显示妊娠及分娩是其高危因素,但具体病因不明,故普及女性对中盆底功能障碍相关知识的健康教育至关重要,现代的辅助检查手段有助于对盆底解剖异常及功能障碍的了解,帮助评估患者的病情,对治疗方式的选择和预后有一定的指导作用,但目前辅助检查手段的应用仍有待规范。目前用于治疗中盆腔脏器脱垂的手术方式很多,对于术式的选择需结合患者的年龄、病情严重程度等具体情况制定个体化的治疗方案。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.06.214

2015-12-10］

110031 沈阳市第四人民医院

徐杨