李建民教授治疗糖尿病合并泌尿系感染经验

2016-01-27周国民李建民

中医研究 2016年1期

关键词：中医师中医药疗法临床经验

周国民，李建民

(北京市中西医结合医院, 北京 100039)

·名师高徒·

李建民教授治疗糖尿病合并泌尿系感染经验

周国民，李建民

(北京市中西医结合医院, 北京 100039)

摘要糖尿病合并泌尿系感染的病机转化快，证候变化多，病情难控制。李建民教授认为，脾肾气虚或肝肾阴虚为本病的发病基础，感受湿热毒瘀会诱发本病急性发作，清利湿热、化瘀祛浊为急性期的主要治法，同时强调扶助正气，鼓邪外出，防止由急性向慢性期过渡。临证中重视整体观和辨证论，讲究病症结合、中西并重、多发连用的原则，提高了临床疗效，稳定了病情。

关键词糖尿病合并泌尿系感染/中医药疗法;中医师；李建民;临床经验

李建民教授，医学博士，博士研究生导师，国家中医药管理局“十二五”中西医结合肾病重点专科建设学科带头人，北京首届中医“125”人才，著名青中年肾病专家，从事肾脏病临床和科研工作近三十年,积累了丰富的临床经验，擅长中西医结合诊治各种慢性肾脏疾病，对糖尿病患者合并泌尿系感染具有独到的认识，临床治疗中取得较好的临床效果。李老师认为，糖尿病合并泌尿系感染的病机发展变化快，临床证候变化多端，病情易反复发作；应首先强调对糖尿病本病的治疗，防治感染由急性期向慢性期过渡，在慢性阶段要辨证论治，临证中重在病症结合，讲究中西并重。本人跟随李教授工作10年，现将李老师的治疗经验总结如下：

1正确认识本病的发病机理，确定治疗原则

糖尿病患者尤其是血糖控制不佳者，不仅体液免疫功能受损，细胞介导的免疫功能也随之下降。由于长期处于高血糖环境下白细胞趋化性下降，吞噬作用减弱，杀伤能力减低；同时长期代谢控制不良的糖尿病患者，蛋白质代谢受损，体内蛋白质合成减少，分解加速，是免疫球蛋白、补体、抗体和酶等重要物质生成能力降低，从而减弱了机体对感染的防御能力；全身营养不良、免疫机能低下且常合并各种慢性并发症包括血管和神经病变，使机体防御功能明显低下，而易并发各种感染[1，2]。此外，由于糖尿病患者常并发神经性膀胱和尿潴留，常可造成排尿不畅和残余尿，使细菌残留于肾盂及膀胱中，并迅速繁殖，使糖尿病患者的泌尿系感染的发生率明显增加[3]。李老师认为：本病中医病机以脾肾气虚或肝肾阴虚为本、湿热毒瘀互结为标。病位以脾、肾、肝、膀胱为主，病性为本虚标实。其病“虚、湿、热、瘀、毒”互相交织为害，肾络瘀痹、毒瘀互结、伤阴耗气是其关键病机。临床中分为：阴虚湿热下注膀胱证；气阴两虚兼有湿热证；气滞血瘀湿热下注证以及脾肾阳虚兼有湿热证。根据病机确定了初期清热利湿解毒、活血凉血通络，中期多调补气血，兼有清热利湿解毒、活血化瘀通络，后期多补益脾肾、活血通络祛浊，及迁延期温补脾肾为主兼清湿热化瘀的治疗原则。治疗中不忘糖尿病患者素体阴虚，自身免疫力及抗病能力下降的特点，治疗上强调从提高人体的正气入手，驱邪外出；符合《内经》“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的治疗理念。

2防治感染由急性期向慢性期过渡

如《素问·阴阳应象大论》所说：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤……其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”李老师强调，糖尿病患者一旦出现泌尿系感染，则应争取早诊断，早治疗，防治疾病的发展与传变。在急性期患者的正气尚足，因此在此期治疗应主要以驱邪为主，兼安未受邪之地，来迅速控制病情，防治病情发展。治疗上重视生活调理、调畅情志，增加机体抗病能力，同时根据患者的症状、体质，结合糖尿病患者肾阴虚有热的共同特点进行辨证论治，在清热利湿的基础上，注重补益气阴。李老师多根据脏腑之间的关系进行选方用药。由于肝肾为母子关系，当感染初期，主要表现为标实为主，实则泻其子，以龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤等为主清利肝经湿热，兼以滋养肾阴；同时由于膀胱为腑，肾为脏，泌尿系初期以清膀胱腑热为主，多选用八正散、小蓟饮子、萆薢分清饮进行加减论治，临床疗效确定。

3慢性阶段加强扶助正气，鼓邪外出

糖尿病患者合并泌尿系感染一旦进入慢性阶段，病情易反复发作，且不断进展，终至脾肾衰败，邪毒留恋，缠绵难愈。李教授认为, 在慢性阶段治疗应补后天, 实先天，兼用清利之品, 将补肾健脾贯穿始终, 且根据气、血、阴、阳虚损的不同, 分别选用益气、养血、滋阴、扶阳的药物。临证中常告诫我们: 慢性泌尿系感染反复发作的虽然表现为瘀热的临床症状，但总以正虚为本, 治疗中当扶正祛邪, 切勿贪功求快, 屡增清利、化湿、逐瘀祛邪之品，而忘扶正固本。此虽可取一时之效, 但终祸人不浅。李老师强调: 留得一分正气，便有一分生机，越是感染缠绵难愈, 越要加强扶正固本, 不可本末倒置, 以犯虚虚之戒。只有正气恢复，阴精充沛，才能增强机体抗病能力，驱邪外出，减少疾病发作，提高患者的生活质量。李老师多选用生黄芪、太子参、白术补肾健脾，女贞子、旱莲草补肾填精，生地、芦根养阴清热，熟附子、淫羊藿，仙茅温补脾肾之阳，当归、熟地黄补血养血，同时配合少量清热利湿之品。

4临证中讲究症、病结合

整体观和辨证论治乃中医治疗之根本。症状指疾病的主客观表现，有心理和生理两方面的因素，是疾病的线索或主要依据，而作为一种病，它具有特定的病因、病机、病理、症状、证候，有其自身的发生、发展、转化和预后规律。一种疾病可以表现出不同的临床症状，同一症状也可以出现不同的疾病。李老师强调在治疗中，对症辨病为首要，根据证候的线索，诊断出归属疾病；在病确定的前提下，结合临床症状进行辨证论治。如糖尿病患者出现了血尿的症状，首先我们要排除结核、结石、多囊肾、肾炎等，才确定为泌尿系感染，再进行辨证，区别湿热下注，肝经郁热，肾阴亏虚、燥热内扰等，来更好地选方用药。李老师将辨证与辨病论治巧妙结合，不仅可杜绝误诊的发生，还可根据同一疾病中不同的症状进行辨证论治，从而收到较好的临床疗效。

5中西并重、多法联用

李老师精中融西，在中医辨证论治的基础上，强调本病的西医生理学基础及病理学演变规律，重视实验室的理化检查和微生物检查培养，不仅重视普通细菌检查培养，还重视特殊细菌的排查，如L型细菌；并密切关注现代技术对中草药的作用机制，进行分析研究，将西医学的新理论、新方法应用到古老中医学，真正体现了与时俱进的学术理念。李老师遇此类病证, 主张客观分析, 权衡主次, 评审阴阳, 灵活辨证, 多法联用。喜用养阴清淋汤为主方, 气虚重，加生黄芪、太子参、白术，阴重在上方的基础上加二至丸及黄精、菟丝子等，湿热明显加萆薢、石苇、冬葵子、灯芯草等，淋证日久不愈，阳气亏虚的加用制附片、肉桂、鹿角胶、淫羊藿等；还根据病情, 对患者采取饮食调治、心理疏导、中药保留灌肠、针灸、贴敷等方法, 以有效控制病情发展, 改善临床症状，在中医辨证论治的同时, 根据临床检查的结果，选用敏感抗生素进行治疗。因为认识到糖尿病反复发作性泌尿系感染与糖尿病性神经性膀胱、尿潴留关系密切，所以在治疗糖尿病合并泌尿系感染常常联合甲钴胺、依帕司他等营养神经药物。糖尿病性神经性膀胱[4]和尿潴留改善了，同样能提高临床疗效、缩短病程、减少复发；同时对患者的血糖、血脂、微循环进行综合调理，均体现了中医的整体观。

6病案举例

患者，女，85岁。2012年6月22日初诊。主诉：反复尿频、尿急、尿痛2 a，加重伴肉眼血尿2 d。现病史：患者于2年前，无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，无发热，在某医院检查，诊断为泌尿系感染，给予抗炎(具体检查及所用药物不详)治疗1周后，尿频、尿急、尿痛症状好转，停用药物治疗。此后每因劳累、休息不好等发作，抗炎治疗后能缓解，近半年来，泌尿系感染的发作频次明显增加，每月发作1～2次，2 d前因着凉再次出现尿频、尿急、尿痛，小腹坠胀，在家自行服用头孢地尼胶囊0.1 g,3/d，症状无改善，来我院求治，门诊以“泌尿系感染、糖尿病”收入院。入院时症状：尿频、尿急、尿不尽，小腹坠胀，口干，喜饮，双下肢乏力、有针刺样疼痛，大便干，1次/2～3天。舌体瘦小，舌质红，以舌尖为明显，苔黄腻，脉弦细。查体：体温37.6 ℃，脉搏78次/分，血压130/85 mmHg，心肺(-)，双肾区无叩击痛，小腹部正中轻压痛，神经系统检查未见明显异常。尿常规：蛋白++，潜血+++，红细胞满视野，白细胞250个/HP,细菌2 126个/μL；尿培养，大肠埃希氏菌，多重耐药。泌尿系超声：双肾、输尿管未见异常，膀胱内可见有少量残余尿。西医诊断：急性膀胱炎，2型糖尿病。中医诊断：血淋，证属气阴亏虚，兼有湿热。急则治其标，治以清热、利湿、通淋为主，佐以益气养阴。处方如下：车前草30 g，石韦20 g，海金沙15 g，金钱草20 g，生地榆20 g,白茅根30 g，川牛膝30 g，虎杖15 g，南沙参15 g，生地黄15 g，生薏苡仁20 g，熟大黄6g。颗粒剂7剂，每日1剂，早晚分2次冲服。2012年6月29日二诊：服用上药7剂，无尿频、尿急、尿不尽，小腹坠胀消失，口干不明显，仍有乏力，大便通畅，1次/d，舌质红，苔薄腻，脉弦细。舌体瘦小较前改善，舌苔变薄。上方去海金沙、生地榆，加用生黄芪20 g，山药20 g，丹参30 g。颗粒剂10剂，每日1剂，早晚分2次冲服。2012年7月5日三诊，患者服用上药7剂，无尿频、急、痛，无小腹坠胀，无口干，下肢乏力较前好转，大便通畅。舌质红，苔薄，脉弦细。调方如下：山药20 g，生黄芪20 g，女贞子10 g，旱莲草20 g，益智仁10 g，仙灵脾12 g，菟丝子15 g，石韦10 g，冬葵子10 g，丹参30 g，茯苓30 g，火麻仁10 g。10剂，配方颗粒，将颗粒倒入杯中，加温开水，摇匀后服用，每次1袋，每日1次。2013年3月6日随访，患者未再出现尿频、尿急、小腹坠胀，泌尿系超声检查，患者无尿潴留。

按李老师在治疗本类疾病早期以清热利湿驱邪为主，认为湿热不清，症状不减。慢性期以补肾益气养阴为主，配合清利化瘀去浊之品，如《诸病源候论·诸淋病候》所言：“诸淋者，由肾虚而膀胱热也。”强调固本扶正兼驱邪的理念。缓解期开始加用补脾、化瘀之品，认为瘀血不除，正气不复，脾气不健，肾元难顾，强调补后天以实先天。平稳期平调阴阳气血，调畅气机为主，使患者真正达到气血充，气机调，阴平阳秘，防止病情反复。

7参考文献

[1]许曼音,陆广华，陈明道.糖尿病学[M].上海：上海科技出版社, 2004：533-543.

[2]萧正华,廖军,陈定宇,等. 2型糖尿病并发尿路感染患者免疫功能改变及其意义[J].中华肾脏病杂志,2001，17(4)：266-267.

[3]陈瑛.糖尿病合并尿路感染的相关因素及预防措施[J]. 中国医药指南,2012，10(27)：484-485.

[4]郭莹辉，张海燕，张海超，等，糖脉康联合依帕司他治疗神经源性膀胱的临床研究[J].实用临床医药杂志，2012，16(22)：57-58.

(编辑张大明)

文章编号:1001-6910(2016)01-0036-04

中图分类号:R587.2

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.18

作者简介

周国民(1973-),男(满族)，河北承德人，主治医师，硕士研究生，北京市第四批名老中医继承人。