从痰瘀论治血栓闭塞性脉管炎*

李　立，李奋强，沈世林，王文辉，苏东君，常耀文

(1.兰州大学第一医院中医科，甘肃 兰州 730000； 2.兰州大学第一医院中西医结合介入医学科，甘肃 兰州 730000)



·学术探讨·

从痰瘀论治血栓闭塞性脉管炎*

李立1，李奋强2，沈世林1，王文辉2，苏东君2，常耀文2

(1.兰州大学第一医院中医科，甘肃 兰州 730000； 2.兰州大学第一医院中西医结合介入医学科，甘肃 兰州 730000)

摘要血栓闭塞性脉管炎是一种较为特殊的周围血管病变，起病隐匿，发展缓慢，病程较长。目前中医治疗该病遣方用药动辄予以活血化瘀，疗效差强人意。瘀血是否为该病的主要原因尚需进一步探讨。文中从痰瘀论治血栓闭塞性脉管炎，深入探讨该病病机，以期为中医药治疗血栓闭塞性脉管炎提供新的思路。

关键词血栓闭塞性脉管炎；痰瘀;脉络寒凝；脉络血瘀；脉络瘀热；脉络热毒；气虚两虚

血栓闭塞性脉管炎(thromboangitis obliterans，TAO)是指发生在周围血管(中、小动脉及静脉)的一种慢性、持续性、进行性的血管炎症病变，可导致血栓形成而使血管腔闭塞，又称伯格氏病。1897年Winiwarter首次描述这一疾病的由来，但病因至今尚未阐明[1]。有研究[2]发现：该病与吸烟、寒冷、外伤和营养不良等有密切关系。TAO属中医学“脱疽”范畴。虽然中医在该病的治疗上取得了显著成绩，但目前临床以活血化瘀为主的治法可能掩盖了疾病的本质。本课题组从痰瘀论治血栓闭塞性脉管炎，深入探讨该病病机，以期为中医药治疗血栓闭塞性脉管炎提供新的思路。

1痰瘀与TAO的关系

中医学认为：TAO内因为思虑伤脾。脾在体合肌肉、主四肢，脾之运化、升清不利，则“清阳实四肢”失权，出现四肢肌肉酸软、倦怠无力。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无以生，故不用焉。”《马培之外科医案》曰：“又感恶寒涉水，气血冰凝……”指出本病外因是感受寒湿之邪，寒性收引、凝滞，导致经脉收缩，气血凝滞，则淤阻不通。由此可见，无论内因、外因，均可影响脾脏功能，而脾又为水湿代谢之重要脏器。《景岳全书·杂证谟·痰饮》曰:“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则生痰，肾主水，水泛亦有痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”《医宗必读·痰饮》曰:“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”《三因极一病证方论·痰饮叙论》曰:“人之有痰饮病者……饮食过伤，嗜欲无度……津液不行，聚而为痰饮。”痰浊内生为瘀血形成的先导。在病理条件下,气不化津,则津液停聚, 凝结而形成痰饮；痰饮既成, 碍气阻络, 影响血液正常运行,出现血行缓慢或停聚, 日久为瘀。此为由痰致瘀而成痰瘀互结的病变过程。痰瘀互结，阻遏脉道，气血不能达四末，日久阳气不温，阴血不荣，导致患肢末端发凉、苍白，甚至坏死变黑、脱落。

2从痰瘀论治TAO的理论基础

2.1痰瘀是TAO的关键病机

根据《实用中医周围血管学》[3]中TAO的中医诊断标准，可将该病辨证分为脉络寒凝、脉络血瘀、脉络瘀热、脉络热毒、气血两虚等证型，各证型之间直接或间接包括痰瘀病机。

2.1.1脉络寒凝/脉络血瘀致痰瘀

素体阳虚、内寒中生，或外感寒邪、寒主收引，导致肢体脉络气血运行不畅。《素问·调经论》曰:“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”津血同源，二者同源于水谷精微，生理关系密切，病理相互影响。行血不良，必然合并津液布散失常，形成痰浊，阻碍气血，导致瘀血，出现肢体发凉、麻木、疼痛或酸胀，趺阳脉搏动减弱。

2.1.2脉络瘀热/脉络热毒致痰瘀

脉络血瘀日久化热，热灼津伤，或进一步加重，日久成毒，热盛肉腐，出现皮肤破溃，疮口流脓；毒热聚集，毒热伤津，出现口渴，发热。《血证论·发渴》曰：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布，是以发渴。”可见瘀血与津液运行密切相关，病变日久则热毒灼津为痰、灼血为瘀，出现肢体干燥脱屑、灼热疼痛，皮肤发绀、潮红，甚则疮溃肉腐、彻夜难眠。

2.1.3气血两虚致痰瘀

《景岳全书·胁痛》曰：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”病变后期，气血不足，气虚则津液、血行不畅，血亏则脉失充盈，血流缓慢，导致痰瘀互结、脉络瘀滞，出现体瘦虚弱，气短乏力，疮口缠绵不愈。

2.2痰瘀与TAO的发生、发展

TAO多为体虚或先天禀赋不足、饮食失调、情志内伤、嗜烟喜酒等导致痰瘀形成。痰瘀作为机体的病理产物，又可成为新的致病因素作用于机体诱发它病。中医学认为：痰瘀既可诱发疾病，又可加重疾病。张仲景在《伤寒杂病论》中首次提出“痰饮”“瘀血”之病名，其所载栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、抵挡汤、大黄牡丹汤等均为痰瘀同治之代表方剂，在临床上运用不衰，屡获佳效。《金匮要略·水气病脉证并治》提出“血不利则为水”之论，明确指出了血瘀和水气病的关系。巢元方于《诸病源候论·诸痰候》言: “诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也。”首次阐明了瘀血致痰的病变过程。《外科正宗》曰：“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平素厚味膏粱，熏蒸脏腑，丹石补药，消灼肾水，房劳过度，气竭精伤……”《马培之外科医案》曰：“又感恶寒涉水，气血冰凝，积久寒化为热。始则足趾木冷，继则红紫之色，足跗肿热，足趾仍冷，皮血筋骨俱死，节缝渐久裂开，污水渗流，筋断肉离而脱……要皆积热所致，以养阴清火为主。”此论述与现代医学TAO的发生、发展、演变和治法非常接近。《血证论》曰:“血瘀既久，亦能化为痰水。”又曰：“热结膀胱则下血，是水病而累血也。吐血咳血，必兼痰饮。”明确阐释了瘀血、痰水相互结为害的病机。《灵枢·痈疽篇》曰：“发于足趾，名脱痈。其状赤黑，死不治;不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”以上可见，痰瘀理论由历代医家逐渐发展而成，且与该病的临床演变有着直接或间接的关系。

3从痰瘀论治TAO的临床意义

邓铁涛教授早在20世纪70年代就阐述了冠心病本虚标实、由痰致瘀、痰瘀相关的病机，认为痰是瘀的初级阶段，瘀是痰浊的进一步发展，并将这一理论运用在心血管疾病的临床治疗中，取得了较好疗效[4]。本课题组通过痰瘀对血栓闭塞性脉管炎发生发展的探讨，发现：痰瘀既是致病原因，又是致病产物，是疾病演变的必然过程；从痰瘀论治血栓闭塞性脉管炎是基本治法。该病早期虽然已有痰瘀存在，但没有明显的痰瘀临床症候表现，故在此期未能引起重视。随着疾病的进展，患者正气亏虚，脏腑虚弱，情志不遂，复感外邪，导致机体气机逆乱，津液输布失常，津液乱则为痰，气血乱则为瘀，使痰瘀夹杂为病，导致病情加重，临床出现肢体发凉、麻木、疼痛，甚至足趾坏死征象，而趺阳脉搏动消失、脉象细或涩等夹痰夹瘀之象皆提示疾病进展至中晚期。此期多虚实夹杂，可表现为痰或瘀为主，亦可表现为气虚为主，故治疗时应注意标本兼治，祛邪需扶正，扶正防恋邪。

4小结

活血化瘀法目前为治疗TAO的主流方法。纵览诸多文献，均以活血、化瘀、通络等方法治疗该病。此将TAO局限于脉管病变，提起血管病变首先想到血瘀，血瘀自然想到活血，而忽略了气血津液这一整体水液代谢的生理及病理过程，认为许多疾病的各种证型都存在瘀血要素，从而阻碍了思路。本课题组认为：在临床治疗TAO时，单以活血化瘀为主要治疗原则实为不妥当之举，应在辨证论治的基础上，重视化痰祛瘀的治法，防止治疗血管病陷入活血化瘀的固定思维模式，将中医药治疗血栓闭塞性脉管炎引至一个崭新的平台。

5参考文献

[1]Malecki R，Zdrojowy K，Adamiec R.Thromboangilitis obliterans in the 21st Century a new face of diseas[J].Atherosclerosis，2009,206(2):328-334.

[2]王波，王磊.中药治疗血栓闭塞性脉管炎研究进展[J].云南中医中药杂志，2012,33(5):59-60.

[3]陈淑长.实用中医周围血管学[M].北京:人民卫生出版社,2005:229-224.

[4]李辉，邱仕君.邓铁涛教授对“痰瘀相关”理论的阐释和发挥[J].湖北民族学院学报：医学版,2005,22(1):45-47.

(编辑颜冬)

文章编号:1001-6910(2016)01-0001-02

中图分类号:R543

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.01

通信作者：李奋强，副主任医师，robterli@126.com

* 基金项目：甘肃省科学技术厅技术研究与开发专项计划(1207TCYA018)

收稿日期：2015-10-13；修回日期：2015-11-16