完全性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产大出血抢救成功1例

张雁 李会影

·临床案例·

完全性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产大出血抢救成功1例

张雁 李会影

1 临床资料

某孕妇,31岁,孕3产1,现因“妊娠38+3周,瘢痕子宫,突发阴道出血1 h”入院。患者2年前曾行剖宫产分娩一男孩。入院查体: 体重81 kg,血压110 /62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率106次/min,血常规示：血红蛋白(Hb)：109 g/L,血小板(PLT)：180×109/L,凝血功能大致正常,入院后彩超检查提示：完全性前置胎盘,立即行术前准备,术前向患者本人及家属告知病情：患者瘢痕子宫、前置胎盘,不除外胎盘植入,术中如子宫收缩差、出血多、经积极对症治疗无效、危及产妇生命时必要时行子宫切除术,子宫切除术后患者无月经,无生育能力。急诊行剖宫产术,术前建立外周静脉通路2路后并行锁骨下静脉穿刺留置三通一枚,充分行术前准备,与输血科联系充分准备血液,入室后监测患者血压112/57 mm Hg,心率113次/min,患者无不适,在连续硬膜外麻醉生效后,行子宫下段二次剖宫产术,术中采用下腹部正中纵切口,打开腹壁探查: 见子宫下段前壁浆膜层下可见怒张、充盈及弯曲的血管及3 cm的胎盘小叶组织,术中再次向患者家属交代病情,完全性前置胎盘伴胎盘植入有子宫切除可能。术中于其切口上缘做近体段横切口,避开血管及胎盘组织,刺破羊膜囊,吸出羊水后以头位分娩一男婴,由新生儿科医生同台抢救,新生儿外观无畸形,1 min及5 min Apgar 评分均为10分。子宫壁注射缩宫素10 U,静脉滴注缩宫素10 U,爱丽丝钳夹子宫切缘,剥离胎盘,见胎盘有近1/3 面积植入到子宫下段原切口处穿透子宫,分段钳夹、切断、缝扎植入部位组织,胎盘剥离后子宫收缩差,尤以子宫下段胎盘附着处及胎盘植入处明显,可见大量活动性出血,出血处立即给予行“8”字缝扎,并给予卡前列素氨丁三醇注射液0.25 mg子宫肌层注射加强宫缩,宫腔填塞纱布止血,立即给予行双侧子宫动静脉结扎,术中同时行B-Lynch缝合术,出血明显好转,术中根据血压及脉搏评估患者休克指数,术中迅速评估失血约量约3000 ml,故术中立即给予去白细胞悬浮红细胞1200 ml,血浆600 ml,冷沉淀10单位,术中多次行动脉血气分析,术后清理阴道积血约300 ml,并有活动性不凝血,故于手术室密切观察,给予阴道填塞带尾纱布3块压迫子宫下段,直肠给予放置米索前列醇0.6 mg促进子宫收缩,于手术室急采血常规、纤溶六项等相关化验指标,动态观察患者病情变化,约1 h候取出阴道填塞纱布阴道无明显不凝血,阴道重新填塞碘伏浸泡纱布3块,患者术后安返病房。术后给予补液抗炎、加强宫缩等对症治疗,术后第1天在给予静脉滴注缩宫素的同时取出阴道内填塞纱布,子宫收缩良好,阴道无活动性流血,复查血常规Hb 65 g/L,建议患者输血,患者及家属拒绝输血,并签署拒绝治疗知情同意书一份,改口服补血药物治疗,术后2 d拔除尿管下床活动,术后第5天切口愈合良好,甲级愈合出院。

2 讨论

患者既往曾行剖宫产,再次妊娠为“前置胎盘”,此理论最初是由Chattopadhyay等［1］学者提出,正常怀孕时前置胎盘的发生率大约为0.25%,前置胎盘合并胎盘植入的发生率为14%～24%,胎盘植入的发生率为0.04%,有2次剖宫产史的发生率为23%～48%,有3次剖宫产史的发生率为35%～50%,其危险性是正常怀孕时的5倍［2］。由上述可见,剖宫产次数的不断增加,子宫切口瘢痕形成和内膜损伤不断加重,凶险型前置胎盘容易并发产后大出血、弥漫性血管内凝血(DIC)、产褥感染等,大大增加了子宫切除的风险,更甚者会危及到母婴生命［3］。为了保证产科质量,降低母婴死亡率,对于产科的同仁们需要特别注意以下几点：①术前要对母婴的情况作出充分的评估,相关的化验、彩超或者核磁,评估胎儿的大小及成熟,胎盘与瘢痕的情况,瘢痕处的连续性,厚薄、是否突入膀胱或者其他临近器官。②术前要与患者本人及家属充分沟通,充分的告知手术的风险,术中、术后可能发生的风险及切除子宫的准备。③手术过程中不能盲目的切开子宫下段,要选择避开胎盘组织及怒张、粗大的血管。手术过程中要加强子宫的收缩。④手术过程中应及时判断是否有胎盘植入,如果没有植入,尽量自行剥离胎盘,如剥离不全则行人工剥离,若植入严重、面积过大,不能强行剥离,尽量分段钳夹、切断、缝扎,如经对症处理仍大量出血,做好子宫切除的准备。⑤如术中子宫出血多收缩差,做好应对方案,行双侧子宫动静脉结扎、子宫动脉栓塞,如果无效,应果断处理,及时切除子宫,防止发生DIC等严重并发症而致患者死亡等情况发生［4,5］。

对于这份病例医务人员抢救成功的关键是：①术前做好充分的准备,包括充分的备血、备液、开放多条、有效的静脉通路,与麻醉科、新生儿科及输血科密切沟通、配合。②术中密切的观察患者生命体征的变化,及时评估出血量,合理扩容。评估机体的内环境,监测动脉血气分析。③术后密切观察患者的病情变化,监测血常规、凝血功能、注意产后并发症、产后再次出血、产褥感染、急性肝、肾功能衰竭等情况发生。

［1］Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section.Eur J Obster Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156.

［2］Comstock CH.Antenatal diagnosis of placenta accreta:areview.Ultrasound Obstet Gynecol,2005,26(1):89-96.

［3］王振辉,李晨辉.凶险型前置胎盘27例临床分析.实用妇产科杂志,2013,29(1):77-79.

［4］王凌燕.凶险性前置胎盘并发胎盘植入的临床分析.中国医药指南,2013,11(23):437-438.

［5］杨悦,吴卫平.凶险型前置胎盘6例临床分析.中国妇产科临床杂志,2013,14(2):158-160.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.02.167

2015-09-25］

132000 吉林市中心医院