床旁超声心动图在冠状动脉介入治疗并发心脏压塞早期识别和急诊处理中的价值

刘志东

床旁超声心动图在冠状动脉介入治疗并发心脏压塞早期识别和急诊处理中的价值

刘志东

目的研究分析床旁超声心动图应用于冠状动脉介入治疗后并发心脏压塞疾病的早期识别及急诊处理的作用价值。方法6例接受冠状动脉介入治疗的并发心脏压塞患者,患者均应用床旁超声心动图予以早期识别诊断急诊心包穿刺引流处理。结果6例冠状动脉介入治疗后并发心脏压塞患者,通过床旁超声心动图观察做出了及时准确的诊断及急诊处理,均抢救成功,无一例死亡。结论床旁超声心动图的应用,对冠状动脉介入治疗后并发心脏压塞疾病的早期识别诊断及指导心包穿刺具有十分重要的价值。

床旁超声心动图；冠状动脉介入治疗； 心脏压塞；早期识别 ；急诊处理

心脏压塞是因为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后并发的一种最严重疾病［1］,是造成心脏介入诊断及治疗术中、术后病死的关键原因。如果可以及时作出临床诊断及急诊处理,绝大部分患者能够转危为安。急诊床旁超声心动图监测队临床早期识别、急诊处理均发挥了重要的作用价值。现择取2008年7月～2014年7月在本院接受冠状动脉介入治疗的6例并发心脏压塞患者,进一步了解床旁超声心动图的应用价值,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 现择取2008年7月～2014年7月在本院接受冠状动脉介入治疗的6例并发心脏压塞患者,男2例,女4例,年龄55～77岁,平均年龄(62.18±6.02)岁。其中,导丝所致冠状动脉穿刺者4例,支架球囊扩张所致冠状动脉破裂者2例。

1.2诊断方法 冠状动脉介入治疗手术过程中、治疗后突发大汗淋漓、面色苍白、意识丧失、胸闷以及胸痛,血压降低,监测不到位,窦性心律合并脉搏细弱等急性症状。通过X-ray 胸部透视发现［2］：心影外周透光带、心脏包影中搏动。应用超声心动图检查显示心包腔存在明显积液,二尖瓣血流发生明显呼吸变化,并且下腔静脉扩张,出现呼吸性变动消失,在舒张期右心室壁发生塌陷。心包腔内发现造影剂积存,同时心包穿刺引流出现不凝血液。

2 结果

本组6例患者中,2例患者在PCI中发生急性心包压塞,4例患者在PCI后延迟发生心脏压塞,时间1～6 h,平均时间3.2 h,均通过床边超声心动图检查得以确诊,同时实施心包穿刺手术,其中抢救成功者6例,无一例死亡。4例患者PCI后延迟发生心包压塞,2例患者伴有心力衰竭及陈旧性心肌梗死,冠状动脉造影检查发现左前降支中段100%狭窄,远端发现侧枝循环显影。回旋支、右冠均出现不同程度的狭窄。将Pilot150导丝穿过闭塞病变后,没有更换软导丝,便进行球囊扩张、支架植入。手术治疗后,1 h发生烦躁不安、血压降低、呼吸困难以及胸闷等症状,床旁超声心动图检查显示心包积液,在超声监测下进行心包穿刺引流,引流出不凝血性液体,剂量为150 ml,临床症状得到迅速改善,血压升高,第2天即可拔除引流管。另2例迟发性心脏压塞患者属于急性广泛前壁心急梗死,冠状动脉造影发现左前降支100% 狭窄。经血管开通支架植入术治疗后6 h发生心脏压塞症状,床旁心脏超声检查发现心包积液。心包穿刺引流抽出300 ml液体,血压开始升高,病情得到改善。回顾PCI的过程发现,在使用较硬的指引导丝经过闭塞病变以后,没有再更换软导丝,以至于在支架植入过程中,导丝将远端的冠状动脉血管刺破。

3 讨论

冠心病在PCI 时并发心脏压塞一般表现为急性发作［3］,患者血压、心率将急速下降,很容易引起临床医生的关注。手术操作中X线监测下,观察造影剂进入滞留的心包。其具有心影增大、外缘透亮环以及搏动减弱等特点［4,5］,非常容易做出诊断。本次研究中,2例患者急性心脏压塞症状为手术治疗中突发血压降低、气短以及胸闷等急性血流动力学障碍的现象。超声心电图检查发现少量心包积液,心包穿刺引流后出现缓解,血压上升。由此表明,急性心脏压塞虽然血流动力学非常不稳定,但是心包积液量比较少。及时处理能够解除危险,对于冠状动脉穿孔的处理必须及时准确,如果没有完全封闭冠状动脉穿孔,可造成后期低血压及休克,进而导致死亡。

对于冠状动脉穿孔面积比较小的患者,心脏压塞表现为亚急性临床过程,起病时间长短各有不同,一般出现PCI后数小时,有研究指出24 h后才出现临床表现。本次研究4例患者发病在介入治疗后,平均时间3.2 h。因为临床症状延迟发生,病情较为隐匿,早期床旁诊断具有较大难度［6］。患者产生血压降低、心率加快、脉搏细弱以及心电图普遍低电压等临床体征已经不属于早期的征象。经过分析本次研究4例患者发现,亚急性心脏压塞早期的临床表现为心率突然下降,并不是加快,利用多巴胺或阿托品治疗后,患者心率迅速恢复为窦性心动过速。但是血压出现一过性升高后呈进行性降低,很难回升到治疗前水平。由此推断早期的心率、血压突然下降可能与心脏压塞对心包分布的迷走神经反射造成刺激有关［7,8］,然后窦性心动过速、血压进行性降低与反射性交感神经兴奋、心包压塞引起的心排量下降有一定联系,与国外研究结果相符［9］。所以,PCI 后患者发生这种临床表现时,应该高度警惕发生亚急性心脏压塞的可能。急诊床旁超声心动图检查具有重要价值,不但可以明确诊断,还可以测量积液量、指导临床治疗。本次研究4例患者亚急性心脏压塞均通过床旁超声心电图检查得以确诊,同时在其指导下及时实施心包穿刺,置留引流管,获得了良好的疗效。

探析6例心脏压塞患者的介入手术资料,均存在介入操作不顺利等过程。全部患者冠状动脉均属于复杂病变。所以,操作导管、导丝时,动作应该轻柔、细致,如果遇到不顺利时必须冷静综合分析其原因,切勿过快,这是防止PCI 发生心脏压塞的关键。

对于已经确诊为心脏压塞的患者,应该立即迅速进行心包穿刺,或是置留引流管,降低信心包压力,超声引导心包穿刺术士治疗心脏压塞的首选手段［10］,同时经常起到决定性的作用,其能够明确恰当的穿刺角度、方向以及部位,指导临床医生可以安全、准确地实施心包穿刺,明确穿刺后的状态,及时监测临床疗效。穿刺成功后,一般置留导管进行间断抽吸引流,直至患者临床症状消失,血流动力学恢复稳定,超声心动图检查发现没有心包积液后即可拔管。本次研究6例患者通过超声心动图检查确诊为心脏压塞,同时在其指导下及时进行心包穿刺,均一次性成功,通过心包腔引流后临床症状得到改善,血压升高,抢救成功。

综上所述,PCI 过程中或治疗后,发生低血压、病情加重恶化,应该高度警惕心脏压塞的出现,及早实施常规床旁超声心动图检查,如果可以确诊,应该在其指导下及时实施心包穿刺引流术,具有较高的穿刺成功率,床旁超声心动图对其早期识别、指导心包穿刺均起到了重要的应用价值。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.02.044

2015-09-30］

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