基于“开导之后宜补论”治疗消渴内障的经验探析

周丹 刘利哲 张桐楠

·传承与发扬·

基于“开导之后宜补论”治疗消渴内障的经验探析

周丹 刘利哲 张桐楠

笔者跟随导师研习《审视瑶函》，极为推崇“开导之後宜补论”。根据“消渴内障”虚实夹杂的发病机制，结合西医的药理、病理相关研究，应用开导补益并重的方法治疗本病，疗效显著。文章通过“中医理论渊源”、“中医学认识”、“西医学认识”、“验案举隅”几个方面详细说明“开导之後宜补论”的理论基础及临床应用，为临床工作中的应用提供借鉴。

开导；补益；消渴内障

“开导之後宜补论”源于明代傅仁宇的《审视瑶函》。傅仁宇开篇即阐述眼病虚和郁的病机，随后提出将“开导之後宜补论”应用于眼病的治疗。消渴内障的病机多为虚实夹杂，治疗本病若单用开导疗法，必然进一步伤及正气，使目暗不明；若单用补益疗法，则会闭门留寇。所以应用开导补益并重的方法治疗本病，疗效甚佳。现将基于“开导之后宜补论”治疗消渴内障之经验，辑要如下。

1 中医理论渊源

傅仁宇在《开导之後宜补论》中指出：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病。”指出血为养目之源，描述了血和眼的密切关系。“少有亏滞，目病生矣”，亏即不足，滞即郁滞，阐述眼病虚和郁的病机。中医学认为，由于血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液，溢出脉外的离经之血，都称为瘀血。水液停滞体内，遇寒邪凝聚或火热煎熬，则可变生为痰，痰日久亦化瘀。瘀血与痰既是病理产物，又是继发的致病因素。瘀久成瘢，痰久成结，说明气血津液的亏乏均可导致眼中经络瘀滞，瘀滞反过来又加重气血亏乏使病缠绵不愈，导致视力严重障碍。故活血化瘀法、疏肝解郁法、化痰软坚散结法等均属于开导法范畴。

傅仁宇首先将开导补益法运用到眼科疾病的治疗，他在《审视瑶函》中指出，“医人若能识病之轻重，察病之虚实，宜开导而开导之，既导之後，随即补之，使病目者，气血无伤害之弊”。他在《开导之後宜补论》中详细论述开导补益理论以及临床应用，极为重视开导法的运用并明确指出开导六穴，“郁滞不能通畅，不得已而开滞导郁，以泄其瘀，使无胀溃损目之害，其理与战法同，而开导之要穴有六，谓迎香，内脾，上星，耳际，左右太阳穴也”。开导补益的治疗方法也切合眼病多郁多虚，虚郁夹杂的发病机制，不同于以往重虚而侧重补益、或者是重郁而重开导的眼病治疗方法，提出开导补益并重，有先后顺序的眼病治疗方式。

2 “消渴内障”的中医学认识

中医学认为，消渴之症多由素体亏损、饮食不节、劳损过度、七情内伤，致脏腑燥热，日久燔灼下焦，肝肾阴虚，虚火上炎，循经上扰，灼伤目络；虚火灼伤津液，精亏液少，血运不畅，气阴两虚，气虚血滞，不能上承目络，目精失养；病变日久，阴损及阳，气病入血，气血瘀滞，瘀血内阻，脉络瘀滞，均致目络受损，血不循经，目失所养，而眼前昏花、视物模糊，甚至失明。基于消渴内障的病因病机，各种病因导致的郁滞不通，一定要用开郁导滞法，以泄其瘀，从而降低对眼睛的损害。正如《素问·至真要大论》所说：“坚者削之”、“结者散之”。

消渴内障实为本虚标实，实者泄之，虚者补之，开导之后必行补益。论其原由有二：其一，傅仁宇在原文中有所解释：“若六阳炽盛，不若开导以通之，则膏液虽损，随以药补之，犹无损也。不然，火邪瘀滞之极，目必有溃烂枯凸之害。虽然，但开导之一法，其中有利害二者存焉。有大功於目，而人不知，有隐祸於目，而人亦不知，若论其摧锋挫锐，拯祸勘乱，则其功之大者也；至於耗液伤膏，弱光华而损滋生，又其祸之隐者也。”即开导法可能有伤正的隐患，所以要补益。其二，血为养目之源，开导后也应该施补益之法，因为，眼具有视觉功能，生理上依赖气、血、津液的滋润和濡养，所以与血、津液关系密切。血富营养，对全身组织器官有营养滋润作用；血能载气，津液亦是流动于脉管内的重要部分，气、血、津液同行于脉中，周流全身，不仅保证了眼部供血充足，而且能使眼部得到气和津液的营养而明视。流注于眼中的血液，古代医家称之为“真血”，《审视瑶函》说：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也。”而且还指出：血化为真水，升运于目则为膏汁。由于血养水，水养膏，膏护瞳神，才维持了眼的视觉功能。故基于以上两点原因，开导之后宜补益气血，目自明矣。

3 “消渴内障”的西医学认识

消渴内障相当于西医学的糖尿病性视网膜病变（简称：糖网），糖尿病性视网膜病变导致微动脉和毛细血管结构上的改变〔1〕。周细胞是视网膜微血管的重要组成部分，对于维持微血管稳定性和完整性具有十分重要的作用〔2〕。另外，由于血糖的增高，血管及血液的改变，导致毛细血管闭塞，进一步引起毛细血管扩张、渗透性增强和微血管瘤的形成。

在积极控制原发病的基础上，改善微循环是防治糖网的重要手段，“导升明”、“多贝斯”为临床中防治本病的常用药物。Sevin等〔3〕首先报道了导升明治疗本病的临床疗效。作用机理为减轻糖尿病时的高渗漏反应，降低血液的高粘稠性及减少血小板的高聚集性〔4〕。我们针对“毛细血管闭塞”应该及时应用“开导”疗法，活血化瘀、通络明目。该类药物具有降

低高血粘滞性的作用〔5〕，扩张血管，改善眼底微循环，改善视网膜毛细血管的闭塞，从而改善视网膜的缺血、缺氧状况。我们在治疗初期，常以血府逐瘀汤为基础方，并根据证型的不同，随证加减。开导之后进一步应用补益疗法，应用补阳还五汤为基础方，并根据证型不同，随证加减。据刘光辉等〔6〕人研究，补阳还五汤能够抑制糖尿病大鼠视网膜微血管周细胞的凋亡。现代药理研究表明，该方具有降低血液黏度、抗凝、促进纤维蛋白溶解、减少血小板粘附聚集、使毛细血管开放数目增多、微循环血流加快、消除自由基的作用，能显著改善单纯型糖网患者的血液流变学各项指标〔7-8〕。

笔者跟随导师金明教授研习《审视瑶函》，尤其推崇“开导之后宜补论”。根据消渴内障的中医病因病机，结合西医病理、药理研究，认为“开导之后宜补论”适用于消渴内障的治疗，经长期临床验证，疗效显著。这既是对傅仁宇“开导之后宜补论”继承，又是针对临床眼科疾病极好的应用及发挥。

验案举隅

栗某，男，52岁，2010年10月11日自觉双眼视物模糊就诊。糖尿病病史14年。查：视力右0.4，-1.00DS=0.6，左0.4，-1.25DS=0.6。双眼前节未见明显异常，眼底视盘边界清楚，色正常，视网膜散在微动脉瘤，小圆片状出血及渗出，黄斑中心凹反射弥散。荧光素眼底血管造影提示：视网膜散在点状高荧光，及小片状出血遮蔽荧光，未见无灌注区。用Humphrey全自动视野计的中心SITA30-2程序进行视野检查，中心视野光敏感度平均缺损（mean defect，MD）：右-4.1，左-4.5。全身伴有神疲乏力，气短懒言，咽干，五心烦热，面色晦暗，舌紫，苔薄白，脉弦而无力。西医诊断：双眼糖尿病性视网膜病变Ⅱ期；中医诊断：双眼消渴内障，证属气阴两虚，脉络瘀阻。治疗方案：党参10 g，五味子6 g，麦冬10 g，生地10 g，桃仁10 g，红花10 g，炙甘草3g，枳壳10 g，当归10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，怀牛膝10 g，川芎6 g，桔梗各6 g，7剂水煎服，每日1剂。2010年10月18日二诊：咽干、五心烦热好转，但全身仍伴有神疲乏力，气短懒言，面色晦暗。上方继续服用7剂，以资巩固。2010年10月26日三诊：查：视力右0.4，-1.00DS=0.8，左0.4，-1.25DS=0.8。双眼前节未见明显异常，眼底视网膜散在微动脉瘤，小圆片状出血及渗出部分吸收，黄斑中心凹反射弥散。未行荧光素眼底血管造影及视野检查。咽干、五心烦热明显好转；神疲乏力、气短懒言减轻；面色红润，舌红，苔薄白，脉弱。患者血脉瘀滞之证已去，故更方为补阳还五汤合生脉散口服，黄芪50 g、地龙5 g、红花10 g、桃仁10 g、川芎10 g、当归10 g、赤芍10 g。14剂水煎服，每日1剂。2010年11月9日四诊：视力右0.6，-1.00DS=1.0，左0.6，-1.25DS=1.0。双眼前节未见明显异常，眼底视盘边界清楚，色正常，视网膜散在微动脉瘤，出血及渗出部分吸收，黄斑中心凹反射弥散。荧光素眼底血管造影提示：视网膜散在点状高荧光，出血遮蔽荧光面积较治疗前有所缩小，未见无灌注区。用同一仪器相同程序进行视野检查，中心视野光敏感度平均缺损（mean defect，MD）：右-2.0，左-1.9。全身伴随症状基本消失，舌淡红，苔薄白，脉弱。

按：本例治疗，早期以血府逐瘀汤与生脉散合用，以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点，以达行气活血，化瘀通络之功。后期以补阳还五汤与生脉散合用，以补为主，补活结合，使气旺以促血行，络脉通达。早期开导，“通”中有“补”；后期补益，“补”中有“通”；治疗过程“通”、“补”兼施，但侧重不同。生脉散出自《医学启源》，气为血之帅，气能生血、气能行血、气能统血。故此方贯穿治疗始终，益气养阴，使血循其道，不溢脉外。

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[6]刘光辉，刘安，郑永征，等.加味补阳还五汤对糖尿病大鼠视网膜微血管周细胞凋亡的影响[J].北京中医药大学学报，2013，36（3）：178-182.

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Analysis of the author's experience treating diabetic cataract on theory of“tonification after open and remove therapy”

ZHOU Dan,LIU Lizhe,ZHANG Tongnan.Ophthalmology Department,The Affiliated Hospital to Changchun University of Chinese Medicine,Changchun,130021,China

The author praised highly of the theory of“tonification after open and remove therapy”which came from Shen Shi Yao Han,a complete work on ophthalmology.According to the deficiency-excess complex pathogenesis of the diabetic cataract,combined with the research involving pharmacology and pathology in the modern medicine,tutor of author used the method of balanced tonification and open,remove therapy to treat this disease which was effective in clinic.The,author explained the clinical basis and application of the theory of“tonification after open and remove therapy”from the aspects of“theory of traditional Chinese medicine origin”,“TCM understanding”,“western medical knowledge”,“proved cases in clinic”to provide some useful

for clinical application.

open and remove therapy;tonifying;diabetic cataract

R774.1

B

1002-4379（2016）01-0061-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.01.017

长春中医药大学附属医院眼科，长春130021

周丹,E-mail：429502880@qq.com