超声评价分娩方式对产后盆底功能的影响

周 铮，史铁梅，刘 晨，张原溪

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

超声评价分娩方式对产后盆底功能的影响

周 铮，史铁梅*，刘 晨，张原溪

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

女性盆底的主要功能是支撑盆腔器官使其不超出正常的解剖范围。妊娠和分娩均会对产后妇女的盆底组织造成损伤，进而引起盆底组织的肌力减低，导致盆底功能障碍性疾病(PFD)的发生。不同分娩方式对产妇盆底功能的影响及机制目前尚不清楚。超声对女性盆底组织的观察及功能评估十分重要，是临床诊断PFD的首选检查方法。本文主要对以超声作为评估方式研究盆底组织结构改变及妊娠、分娩对盆底组织功能的影响进行综述。

盆底功能；超声检查；分娩

近年来，随着妇科泌尿学的发展，盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction， PFD)也越来越被重视。研究[1-2]发现，PFD与多种因素密切相关：如年龄、身高、体质量、体质量指数、妊娠及分娩相关的因素、遗传因素、腹内压、盆腹腔积液、肿瘤、医源性因素、肥胖、吸烟等。目前研究[3]表明,分娩是发生PFD的主要原因，但不同学者对分娩方式影响女性盆腔解剖结构及功能仍存争议。因此,早期发现盆底组织结构和功能的变化对早期产后恢复及干预、并推迟或阻止PFD的发生具有重要意义。

1 盆底组织的解剖学特点

女性盆底支持结构由肌肉和韧带组成，其相互迁移附着于骨骼,神经和血管穿行其中，盆底组织位于骨盆出口,避免骨盆直接与外界沟通。盆底肌肉起支撑盆腔器官的作用，尿道、阴道、直肠贯穿其中，其与女性排泄与生殖功能密切相关。肛提肌[4-5]的肌束从耻骨联合下缘向后扩展至坐骨棘,侧方走行至骨盆腱弓，解剖学上不能完全区分每条肌肉的边界。盆底功能的协调在各组织结构共同作用下完成，它是一个动态的平衡系统，其中肛提肌的解剖和功能的完整性在盆底组织和功能协调中有重要作用。

2 妊娠和分娩与盆底功能损伤的关系

妊娠和分娩均可诱发PFD[6]。妊娠期间,胎儿体质量逐渐增加，胎头逐渐压迫盆底组织,作用于盆腔支持组织的压力也不断增加；为更有利于分娩,妊娠时体内分泌的胎盘激素使盆底胶原蛋白结构重塑,骨盆韧带变得更加松弛[7]；以上均增加了女性患PFD的风险。

分娩期间，机械损伤、肌肉去神经化、缺血-再灌注损伤、结缔组织重构等因素均可造成盆底组织及盆底功能的损伤[8]。Chan等[9]发现，中国初产妇经阴式分娩后肛提肌撕裂伤的发生率约为21.7%，因此，经阴式分娩是产后发生PFD的重要原因。经阴式分娩过程中,盆腔组织被过度拉伸导致机械损伤,进而严重影响产后妇女盆底组织功能[10]。产道过度拉伸时胎儿压迫肛门括约肌阴部神经造成其损伤,导致周围盆底肌肉去神经化，对盆底功能造成进一步影响[8]。Lin等[11]表明，分娩会破坏盆底胶原纤维,发生缺血-再灌注损伤，最终发生PFD。分娩过程中盆腔结缔组织重塑,以适应胎儿娩出,分娩后盆腔结缔组织重建不良则会产生盆底功能恢复障碍。

3 分娩方式与盆底组织结构受损及功能障碍的关系

有学者[12]认为，分娩方式是导致女性产后发生PFD的独立危险因素，然而,不同分娩方式对盆底组织结构功能产生的影响是否相同目前尚不清楚。多数学者[13]认为，经阴式分娩，特别是难产的情况下，女性盆底组织结构受损及盆腔器官脱垂的可能性增加，且盆底组织损伤程度与经阴式分娩的次数、第二产程延长及胎儿巨大呈正相关。

多名研究者[14-15]对比经阴道分娩和剖宫产对盆底组织功能的影响，其中多数研究者[14]认为经阴式分娩对盆底组织功能损伤大，而剖宫产对盆底组织功能的损伤较小。Gyhagen等[1]对比产后第3个月、1年、5年、10年妇女尿失禁的发病率，发现经阴道分娩高于剖宫产，但剖宫产后发生压力性尿失禁的概率仍然较高，因此剖宫产对预防压力性尿失禁的发生无意义。但也有学者[16]认为两种分娩方式对盆底组织损伤无明显差异，刘芬等[16]发现，经阴道分娩和剖宫产妇女在产后3个月和2年盆底组织功能均有所下降，但差异无统计学意义。

会阴切开术是否会造成盆组织功能底损伤尚无一致结论。Handa等[17]研究结果表明，会阴切开术与肛提肌撕裂的发生无显著相关性，多数会阴侧切的产妇并未发生肛提肌撕裂。但有学者[18-20]通过对盆底影像学检查发现，会阴侧切与肛提肌撕裂有相关性，认为会阴侧切会导致肛提肌的收缩减弱，从而使生殖裂孔增大，进而增加盆腔器官脱垂的风险。

目前最常用的器械助产方式分别是产钳助产和胎头吸引，与正常经阴道分娩相比，器械助产对盆底组织功能的损伤更大。有学者[15]认为，器械助产更易引起肛门括约肌损伤，增加PFD发生的风险，尤其增加膀胱过度活动征和盆腔器官脱垂的发生率。但Hilde等[13]研究结果表明，器械助产与正常经阴道分娩产妇产后6周的盆底组织功能检查无明显差异；且目前鲜见关于助产方式及产程的助产时间是否对盆底组织功能的损伤程度有影响的报道。

4 超声表现

4.1二维超声成像技术 X线造影、CT、MRI及超声等多种影像学手段对观察盆底组织结构及辅助其功能评价均有重要价值。MRI的组织分辨率高，其在盆底组织结构成像和功能评价等方面具有独特的优势；但MRI用于女性盆底组织检查也有明显缺点，如检查时间较长、不能重复获取、不能获得动态的生殖裂孔影像等，故不宜作为盆底的常规检查方法。超声检查因具有实时性、可重复性、无创性及产妇更易接受等优点，目前已成为诊断盆底组织疾病的首选检查方法。

二维超声成像简单、图像容易获取，目前已用于诊断前、中、后盆腔脱垂及部分耻骨直肠肌的撕裂等，其检查途径主要为经会阴超声检查，使尿道和膀胱颈、阴道和子宫颈及直肠肛管和耻骨直肠肌在二维图像完全显像。盆腔器官脱垂的影像学诊断标准为：以耻骨联合内下缘与肛管直肠角的连线为参照，测量其与膀胱颈、宫颈、直肠在不同状态下的垂直距离并以此为依据评价有无前、中、后盆腔脱垂及其严重程度[20]。

4.2三维超声成像技术 女性盆底肛提肌裂孔为整个盆底的薄弱点，是最容易发生PFD的区域，超声下观察生殖裂孔平面对临床诊断更具实际意义。二维超声观察生殖裂孔平面缺乏直观性，而三维超声成像技术为扫查该平面提供了技术支持。经会阴盆底三维超声图像可以直接、全面地显示盆底横断面，并且可采用多平面成像、动态成像、三维图像重建以及图像后处理等技术更加直观地评价盆底组织功能。Dietz等[20-21]研究发现，产后生殖裂孔的面积与脱垂的发生有相关性。因此可以通过测量生殖裂孔的大小来评价盆底组织的功能，方法为：瓦氏动作时生殖裂孔面积>25 cm2表示可能会发生脱垂；生殖裂孔面积>25 cm2为轻度扩张，>30 cm2为中度扩张，>35 cm2为重度扩张，>40 cm2为严重的气球样扩张。经会阴三维超声可量化盆底生殖裂孔的大小，进而评价盆底的功能变化。采用经会阴超声可测量瓦氏动作、肛提肌最大收缩动作下生殖裂孔的前后径、横径、周长与面积等各项指数，并与静息状态对比，评估盆底组织的功能。Dietz等[20-21]提出评价盆底功能的另一个重要指标是肛提肌尿道间隙(levator-urethra gap, LUG)，具体评价方式为：在超声图像上测量LUG(测量尿道中点至肛提肌内侧缘的距离)，阈值为25 mm，大于此阈值提示有肛提肌撕脱的可能，之后采用三维超声重建观察生殖裂孔三维图像或断层超声成像(tomographic ultrasound imaging,TUI)观察肛提肌的解剖及形态特点。Dietz等[20]利用TUI技术诊断肛提肌损伤，以最小生殖裂孔平面为基准并以2.5 mm为层间距，获得该平面上方5 mm及下方12.5 mm范围内的断层图像共8层，其中3幅或以上图像存在肛提肌连续性回声异常可提示肛提肌完全撕裂伤，1～3幅存在肛提肌连续性回声异常提示为肛提肌部分损伤。Dietz等[21]研究还发现，与MRI相比，TUI结合盆底实时三维超声对于评估肛提肌损伤程度更加准确可靠。同时Van Delft等[6]也认为采用经会阴三维TUI技术在肛提肌收缩状态下诊断肛提肌撕裂更为可靠。三维超声可动态观察肛提肌和盆膈裂孔的组织结构变化，因此成为观察女性盆底形态学变化的最佳影像学方法之一，但是目前影像学评价盆底结缔组织的损伤仍有许多问题，还需进一步研究。

综上所述，妊娠及分娩影响女性盆底组织功能，从而导致各种盆底功能障碍性疾病，包括产后盆腔器官脱垂、压力性尿失禁及粪失禁等。目前关于不同分娩方式对盆底组织功能的影响尚无统一结论，有待进一步加大样本量的研究,并且应采用标准化的方法评价产后不同时期盆底组织结构功能及实施康复治疗对盆底组织功能恢复的影响。关于不同分娩方式造成盆底功能不全的机制也无统一结论，不同助产方式及实施助产时间对盆底功能的影响也有待于进一步研究。

超声检查具有良好的一致性和可重复性，是产后PFD的首选影像学检查方法。经会阴三维超声检查可重建生殖裂孔平面，通过测量生殖裂孔面积评价女性产后盆底功能；并且可动态观察膀胱颈活动度增大、肛提肌撕脱、直肠前壁膨出等临床检查不易发现的异常结构改变，有利于PFD的早期干预，提高女性产后生活质量。

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Ultrasound in evaluation on effect of delivery methods on pelvic floor function

ZHOUZheng,SHITiemei*,LIUChen,ZHANGYuanxi

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedialUniversity,Shenyang110004,China)

The main function of female pelvic floor is bearing the weight of pelvic organs, and to keep the pelvic organs in the normal position. Pregnancy and delivery can cause injury to the female pelvic floor muscles, fibers, nerves and so on, which is one of the reasons of pelvic floor dysfunction (PFD). Whether different kinds of delivery will affect the female pelvic floor function is still not clear. Ultrasonography plays an important role in the clinical diagnosis of PFD in female pelvic floor structure and function evaluation, it has been gradually applied to diagnosis of PFD. Research status of the pelvic floor tissue changes with ultrasound images in pregnancy and delivery and the effect of different delivery methods on postpartum pelvic floor function were reviewed in this paper.

Pelvic floor function; Ultrasonography; Parturition

周铮(1992—)，女，河北迁安人，在读硕士。研究方向：妇科超声诊断。E-mail： 949843568@qq.com

史铁梅，中国医科大学附属盛京医院超声科，110004。

E-mail： shitm@sj-hospital.org

2016-08-07

2016-10-14

R711.59; R445.1

A

1672-8475(2016)12-0775-04

10.13929/j.1672-8475.2016.12.015