放射性125I粒子支架适形治疗中晚期食管癌

田红岸，余开湖，郑小宁，李顺珍

(咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院放射科介入中心，湖北 咸宁 437100)

·临床研究·

放射性125I粒子支架适形治疗中晚期食管癌

田红岸，余开湖*，郑小宁，李顺珍

(咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院放射科介入中心，湖北 咸宁 437100)

目的 探讨放射性125I粒子支架适形治疗中晚期食管癌的临床价值。方法 回顾性分析在我院接受支架治疗的中晚期食管癌患者68例，根据患者是否自愿接受放射性125I粒子分为两组：普通支架组30例，粒子支架组38例，根据放射治疗计划系统(TPS)及肿瘤形态适形综合布源放射性粒子。比较两组支架置入成功率、并发症发生率、吞咽困难改善率及生存期情况。结果 两组支架置入成功率100%，均未发生严重并发症，吞咽困难均缓解，两组间吞咽困难改善情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，但粒子支架组平均生存期及中位生存期明显长于普通支架组(P均<0.05)。结论 中晚期食管癌患者治疗中，根据TPS及肿瘤形态适形综合布源不同活度放射粒子支架安全、可靠，可有效延长患者生存期，值得临床广泛应用。

食管肿瘤；放射性125I粒子；放射疗法，适形；支架

食管癌是我国常见的高发恶性肿瘤之一，每年新发及死亡病例占全球的50%以上，临床主要以进行性吞咽困难为主要症状。目前食管癌治疗方式主要包括手术切除、放疗、化疗及介入治疗。由于大部分中晚期食管癌患者已经失去了外科手术机会，因此放疗是中晚期食管癌首选治疗方式，其效果确切，但严重并发症的发生率较高，如食管气管瘘、放射性肺炎等高达14.9%，严重制约了其应用及发展[1]。食管支架可以缓解食管癌患者的吞咽困难，改善患者进食，提高患者的生活质量，但对肿瘤本身无任何治疗作用，术后支架再狭窄严重影响了支架置入术的远期疗效。放射性125I粒子支架的出现，不仅可以解决患者吞咽困难，提高生活质量，还可以起到治疗肿瘤的作用，已经得到广泛的应用并取得了良好的疗效[2-3]。然而，由于放射治疗计划系统(treatment planning system， TPS)对空腔器官肿瘤的局限性，食管粒子支架的精确布源成为临床应用的难点，直接影响术后疗效[4]。我院自2013年7月开始应用125I粒子支架适形治疗中晚期食管癌取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2013年7月—2016年3月在我院接受食管支架治疗的中晚期食管癌患者68例，男45例，女23例，年龄52～87岁，平均(68.0±16.2)岁。所有患者均经胃镜活检病理证实为食管鳞状细胞癌，并经食管钡餐和CT明确病变部位，长度2～11 cm，平均6.8 cm；临床肿瘤分期为Ⅲ期28例，Ⅳ期40例；Karnofsky功能状态评分均≥60分，临床表现主要为进行性吞咽困难。根据Stooler吞咽困难分级法对患者进行分级：0级，可进食各种饮食；Ⅰ级，可进软食；Ⅱ级，可进半流质饮食；Ⅲ级，可流质饮食；Ⅳ级，完全无法进食。根据是否自愿接受125I粒子治疗将患者分为2组：普通支架组，30例(男21例、女9例)，病变位于食管中上段18例，平均长度6.6 cm，病变位于食管中下段12例，平均长度7.0 cm；粒子支架组38例(男24例、女14例)，病变位于食管中上段22例，平均长度6.7 cm，病变位于食管中下段16例，平均长度6.9 cm。支架置入前后两组均未进行外放疗及化疗。患者性别、年龄、病变部位、病变长度、Karnofsky评分及Stooler吞咽困难分级的差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2仪器与方法

1.2.1主要仪器与材料 Philips Xper FD20 DSA和佳医疗HGGR-2000 TPS；南京微创带膜自膨式金属支架及携带放射性粒子仓自膨式覆膜支架，北京原子能高科125I密封籽源等。

1.2.2术前准备 完善血常规、凝血功能、心电图等辅助检查；对所有患者行食管钡餐造影、食管CT扫描及胃镜检查；根据病变的部位、直径及长度定制合适的食管支架。粒子支架组：将患者食管CT图像导入TPS计算出处方剂量所需放射性粒子的总剂量、数量、粒子仓层数及层间距，结合CT图像食管癌相应层面的厚度及面积差异性布源不同活度的放射性粒子。粒子仓间距固定于15 mm，每层安放4～6枚粒子仓，相邻两层粒子仓相互交错，达到无盲点照射肿瘤。

1.2.3方法 两组支架置入过程相同，对于严重狭窄的患者，先行食管球囊预扩张，随后置入食管支架。本研究根据肿瘤大小、形态，并结合CT图像适形布源不同活度125I粒子，对于局部肿瘤厚度厚、面积大的区域安放高活度粒子，对于肿瘤厚度薄的区域安放低活度粒子，并标定支架释放器位置及角度，术中支架到位后调整至相标定角度后即可释放支架。支架释放完成后，进行多角度透视观察支架形态及位置，并计数125I粒子数量，以确认粒子有无移位及丢失，并给予口服对比剂确认支架通畅情况。

1.2.4术后处理 术后常规给予止血、抑酸、抗感染等对症支持治疗，术后2 h后可进食温水、流质饮食，并逐步转为正常饮食，勿进食冷、硬、粗糙食物，避免支架移位、滑脱或堵塞。

1.2.5疗效评价 对两组患者术中支架置入成功率、术中并发症发生率、术后吞咽困难改善率进行分析，并在术后第1、3、6、15个月进行随访，记录患者术后生存时间等。

1.3统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。采用χ2检验比较两组支架置入成功率、并发症发生率、术后吞咽困难改善率，以P<0.05为差异有统计学意义；采用Kaplan-Meier法分析两组患者的生存期并行生存曲线的Long-Rank检验。

2 结果

对全部病例均成功完成支架置入术，操作成功率100%，术中未发生支架移位、未发现放射性125I粒子脱落或丢失现象，未发生食管穿孔、大出血等严重并发症，术后即时造影支架通畅率为100%(图1)。两组患者术后2周Stooler吞咽困难分级均下降到0～Ⅱ级，两组术后2周吞咽困难改善情况相似，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

图1 125I粒子支架适形治疗中晚期食管癌 A.食管钡餐造影示食管中段线样狭窄，管壁毛糙不规整； B.CT示食管壁明显增厚，管腔狭窄； C.置入粒子支架术后5个月复查支架通畅，位置形态良好，所有粒子清晰可见，无移位及丢失； D.术后5个月CT示食管壁软组织肿块缩小，支架位置形态良好，未见再狭窄

组别Stooler吞咽困难分级0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级粒子支架组(n=38) 术前0151913 术后2周1223300普通支架组(n=30) 术前016149 术后2周919200

注：组内术前与术后2周比较吞咽困难分级差异有统计学意义(P<0.05),组间术前比较及术后2周比较吞咽困难分级差异均无统计学意义(P均>0.05)

普通支架组生存期69～383天，平均204.71天，中位生存期158.00天，8例截尾数据中，3例患者失访时仍存活，2例死于消化道出血，1例死于脑血管疾病，1例死于冠心病，1例死于交通意外；粒子支架组38例患者生存期89～448天，平均321.55天，中位生存期342.00天，12例截尾数据中，9例存活，2例死于心脑血管意外，1例死于全身多器官功能衰竭。粒子支架组平均生存期及中位生存期明显长于普通支架组(P<0.05)，生存率曲线见图2。

3 讨论

食管癌是临床上常见的恶性肿瘤，多数患者确诊时已经属于中晚期，5年生存率不足10%[5]。放疗是公认的中晚期食管癌的首选治疗方式，但食管气管瘘、放射性肺炎等严重并发症制约了其在中晚期食管癌患者治疗中的广泛应用。食管支架可短期缓解患者吞咽困难，改善进食情况，提高生存质量，但对肿瘤无任何治疗作用，术后支架再狭窄率高，远期疗效差[6]。放射性125I粒子是一种低能放射性核素，可释放27.4～31.5 MeV的X线及35.5 MeV的γ射线[7]。种植在肿瘤靶区内的放射性125I粒子可持续性对肿瘤细胞照

图2 两组Kaplan-Meier 生存率曲线

射产生杀伤作用，与外放疗相比，具有照射持续不间断、靶区局部照射量高而周围正常组织照射量低的优点，不仅可有效防止肿瘤细胞分裂及再生，而且并发症少[8-10]。放射性125I粒子支架用于食管癌，不仅可解决食管梗阻引起的进食困难，还可同时对肿瘤起到持续性照射治疗作用。李建周等[11-13]临床研究证明，应用放射性125I粒子支架治疗食管癌患者生存期明显长于普通支架，与本研究结论一致。

放射性125I粒子组织间植入治疗实体肿瘤已得到广泛的临床应用，并取得良好的疗效。精确的剂量分布是放射治疗的核心，TPS完全满足实体肿瘤精确剂量布源要求。然而，由于食管癌并非完全性实体肿瘤，其空腔解剖结构限制了TPS在其治疗中的应用，食管粒子支架的精确布源问题便成为临床应用的难点。目前国内外报道[11]的关于放射性粒子支架携带的活度、间距及排列方式仍无统一标准，远期疗效及并发症尚不明确，临床采用的125I粒子活度多为0.4～0.9 mCi，根据术前影像资料定制合适的食管支架，按每间隔1.0～2.5 cm安放一层125I粒子，每层放置3～4颗的方式进行布源[14]。因食管癌特殊的解剖特点，不同的粒子间距、支架直径、粒子活度直接影响肿瘤受照剂量及治疗效果。于慧敏等[15]的研究，推荐支架直径120 mm时使用0.6 mCi活度的粒子，直径为140、160 mm时使用0.7 mCi活度的粒子；但其研究仅为模拟性试验研究，食管癌为食管环肿瘤，其组织厚度各异，无差异性进行布源可能导致食管环肿瘤厚度大的一侧治疗剂量相对不足，而食管环肿瘤厚度小的一侧剂量相对过量。本研究在综合考虑以上因素后，根据肿瘤在食管环分布的厚度与TPS相结合，对于局部肿瘤厚度厚、面积大的食管侧壁安放高活度粒子(0.8 ～1.0 mCi)，对于肿瘤厚度小的食管侧壁安放低活度粒子(0.4～0.7 mCi)，并标定支架释放器位置及角度，术中支架到位后调整到相标定角度后完全释放支架，即可完成差异性肿瘤适形布源。本研究粒子支架组均采用肿瘤适形布源方式安放125I粒子，手术均一次性成功，未出现食管破裂、食管气管瘘、放射性肺炎等并发症，手术安全可靠，术后较普通支架组能明显延长患者生存期且疗效确切。

125I粒子属于低剂量率放射源，有效作用半径仅为2 cm，理论上对人体不会产生明显影响，但国内学者仍然非常重视放射防护问题，多认为125I粒子射线量低，穿透力弱，对于术者、患者及家属具有很高的安全性，术后携带放射性125I粒子基本不会对周围环境产生污染，故不需采取特定的防护措施。然而，也有研究[16]认为125I粒子产生的γ射线具有累积效应，可能对近距离接触的医务人员产生一定的影响。因此，笔者建议，术者在装填粒子过程中切勿使用手指直接接触放射粒子，必须佩戴铅衣、铅帽、铅围脖及铅手套等必要防护装备，并建议患者术后2个月内与家属及陪护人员保持1米距离并尽可能缩短接触时间，尽量避免接触孕妇及儿童。

综上所述，应用放射性125I粒子支架治疗中晚期食管癌临床应用安全、有效，操作简便，可明显改善患者吞咽困难同时有效抑制食管恶性肿瘤的生长，提高患者生存质量，延长患者生存期，是一项具有广阔应用前景的治疗方法。但由于现有TPS对指导食管癌精确剂量的布源存在一定的局限性，根据TPS结合肿瘤形态适形布源并在术中差异性释放支架不失为一种有效的临时解决办法。若能尽早开发出有效的食管内照射支架剂量治疗计划系统，指导放射性125I粒子在食管癌治疗中的精确布源，将会进一步提高食管癌患者的生存期及生存质量。

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Radioactive 125 Iodine seed stent conformal therapy on middle-advanced stage esophagus cancer

TIANHongan,YUKaihu*,ZHENGXiaoning,LIShunzhen

(InterventionalRadiologyCenter,XianningCentralHospital,theFirstAffiliatedHospitalofHubeiUniversityofScienceandTechnology，Xianning437100,China)

Objective To explore the clinical value of applying radioactive 125 Iodine seed stent conformal treatment of middle-advanced stage esophagus cancer. Methods Totally 68 patients with middle-advanced stage esophagus cancer received stent treatment were analyzed retrospectively. The patients were randomized into ordinary stent group (n=30) and seed stent group (n=38) according to whether receiving radioactive 125 Iodine seed. According to radiotherapy plan system and tumor form, radioactive seeds were distributed. The stent implantation successful rate, the occurrence rate of complications, the improvement rate of dysphagia and the survival length conditions of two groups were compared. Results The stent implantation successful rate of both groups was 100% and there was no severe complication. The remission rate of dysphagia was 100%. There was no statistical difference in the dysphagia improvement condition of two groups, but the average survival length and median survival length of the seed stent group were evidently longer than those of the ordinary stent group (bothP<0.05). Conclusion In the treatment of middle advanced esophageal carcinoma, distributing radioactive seed stent of different activities according to the radiotherapy plan system and tumor form is reliable and safe. It can effectively prolong the survival length of patients and is worthy of wide clinical application.

Esophageal neoplasms; Radioactive125I particle; Radiotherapy, conformal; Stents

2015年湖北省卫生和计划生育委员会基金项目(WJ2015MB232)。

田红岸(1985—)，男(土家族)，湖北咸宁人，硕士，主治医师。研究方向：肿瘤综合介入治疗。E-mail： luoyefengxiang@163.com

余开湖，咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院放射科介入中心，437100。E-mail： yukaih2003@aliyun.com

2016-08-19

2016-10-19

R730.55; R735.1

A

1672-8475(2016)12-0715-05

10.13929/j.1672-8475.2016.12.001