临床药师参与1例呼吸科患儿的药学监护

陶兴茹(郑州市儿童医院药学部，河南 郑州　450053)



临床药师参与1例呼吸科患儿的药学监护

陶兴茹*(郑州市儿童医院药学部，河南 郑州450053)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.043

摘要目的：通过临床药师对1例呼吸科患儿实施药学服务的过程，探讨临床药师参与抗感染治疗与开展药学监护的方法。方法：回顾性分析临床药师参与1例呼吸科患儿抗感染治疗的案例，根据呼吸科疾病药物治疗特点，分析临床药师为该类患儿实施药学监护的要点。结果:临床药师可以把参与制订抗感染治疗方案、药品不良反应、出院注意事项、预防并发症等方面作为该类患者药学监护的要点。结论:药学监护已经成为医疗过程中不可缺失的一部分，医、药、护间应相互协助，以提高治疗效果，促进临床合理用药。

关键词氟康唑； 不良反应； 药物热； 临床药师； 药学监护

Clinical Pharmacists’ Practice in Pharmaceutical Care for One Child with Respiratory Diseases

TAO Xingru1(Dept.of Pharmacy, Zhengzhou Children’s Hospital, Henan Zhengzhou 450053, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To probe into the approach of participating in anti-infection treatment and pharmaceutical care by clinical pharmacists, through the process of pharmaceutical care for one child with respiratory diseases. METHODS: Retrospective analysis was conducted on one case of anti-infection treatment participated by clinical pharmacists, and then the key points of pharmaceutical care for such children were analyzed according to the characteristics of respiratory disease drugs. RESULTS: Clinical pharmacists could set anti-infection treatment scheme, adverse drug reactions, discharge precautions and prevention of complications as the key points of pharmaceutical care in such clinical symptoms. CONCLUSIONS: Pharmaceutical care has become a significant part of the medical process. Physicians, pharmacists and nurses are suppose to assist each other, so as to improve the clinical treatment effects and promote rational drug use in clinic.

KEYWORDSFluconazole; Adverse Drug reactions; Drug fever; Clinical pharmacists; Pharmaceutical care

1病例资料

患者，女性，4岁5个月，体质量14.5 kg，既往有胆囊管囊肿手术史。术后10个月再次入院治疗，本次入院主要原因为发热6 d，热峰39.3 ℃，院外给予口服“双黄连口服液、利巴韦林颗粒”等药物治疗3 d(2014.6.8—2014.6.10，具体用法、用量不详)，静脉滴注“头孢他啶0.75 g、1日2次，热毒宁7 ml、1日1次”2 d(2014.6.11—2014.6.12)，治疗效果差。入院查体：体温37.5 ℃，心率126次/min，呼吸 32次/min，患儿神志清，精神反应较差，饮食、睡眠稍差，呼吸稍促，伴有流清涕，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗。辅助检查：血常规:白细胞计数16.46×109/L，淋巴细胞百分比 69.9%，中性粒细胞百分比27.3%，血红蛋白112.0 g/L，血小板计数297×109/L，C反应蛋白1.0 mg/L；肺炎支原体抗体：阴性。呼吸道合胞病毒-IgM 阳性(+)，真菌D-葡聚糖检测 506.7 pg/ml；红细胞沉降率24 mm/h；细菌毒素动态定量检测45.41 pg/ml。入院诊断：急性扁桃体炎；脓毒血症。

2主要治疗经过

患儿入院后给予头孢呋辛钠0.7 g、每12 h给药1次，静脉滴注抗感染(2014.6.13—2014.6.18)；喜炎平注射液2 ml、1日1次，静脉滴注辅助治疗，病原学呼吸道合胞病毒-IgM 阳性(+)，加用利巴韦林(病毒唑) 0.1 g、每12 h给药1次，静脉滴注。治疗期间真菌D-葡聚糖检测506.7 pg/ml，考虑有真菌感染，加用氟康唑胶囊75 mg、1日1次，口服(2014.6.18—2014.6.21)，服药的第2日和第3日患儿出现言语偏多、呈兴奋状态、夜间不能入睡，考虑为氟康唑胶囊的不良反应，药师建议停用该药，停药后症状消失。入院6 d后，患儿体温仍不稳定，热峰38.7 ℃，将抗菌药物调整为头孢哌酮钠/舒巴坦钠(舒普深)0.7 g、每12 h给药1次，静脉滴注(2014.6.19—2014.6.22)，治疗4 d仍有发热，热峰38.9 ℃，但患儿各感染指标基本恢复正常，无咳嗽、喘息，饮食睡眠正常，精神好，呼吸平稳，无点头呼吸，双侧扁桃体无肿大，三凹征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，考虑患儿发热为药物热，建议医师停止药物治疗，停药后患儿未再发热，观察3 d后出院。

3讨论

3.1抗感染药物治疗

急性扁桃体炎病原以病毒多见，细菌多继发于病毒感染之后，也可直接引起扁桃体炎。该患儿院外用药6 d，血常规示白细胞计数、中性粒细胞百分比较高，红细胞沉降率和细菌毒素动态定量检测均高于正常，考虑细菌感染，临床药师建议首选头孢呋辛钠注射液抗感染治疗，用药过程中密切观察患儿有无不适，得到了临床医师的认可。用药3 d后，患儿体温由38.7 ℃降为36.5 ℃左右，随之体温再次升高38.9 ℃，但患儿精神好，饮食、睡眠好转，呼吸平稳，无流涕及咽充血，双侧扁桃体肿大好转，双肺呼吸音粗，表明治疗有效。药师不建议调整抗感染治疗方案。医师未予采纳，将头孢呋辛钠改为头孢哌酮钠/舒巴坦钠。应用3 d后，患儿仍有发热，热峰38.9 ℃，该患儿精神较好，饮食、睡眠好，呼吸平稳，无流涕及咽充血，双侧扁桃体肿大消失，双肺呼吸音粗，考虑患儿发热是药物热的可能性大，药师建议停用头孢哌酮钠/舒巴坦钠，建议被采纳，停药后患儿体温恢复正常。呼吸道合胞病毒-IgM (+)，加用利巴韦林抗病毒，该病毒为核糖核酸病毒，利巴韦林为广谱抗病毒药，可以用于呼吸道合胞病毒感染的早期治疗。

3.2抗真菌药的应用

该患儿真菌D-葡聚糖检测 506.7 pg/ml，结合病情，院外应用抗菌药物2 d，既往未应用激素类药物，影像学不支持真菌感染，痰培养也未见真菌生长，该患儿真菌感染的可能性不大，药师建议暂不应用抗真菌药物治疗。医师未予采纳，加用氟康唑胶囊1次75 mg、1日1次，口服预防真菌感染。

氟康唑属三唑类广谱抗真菌药，通过高度选择性地抑制真菌肝药酶CYP甾醇C-14-ɑ-脱甲基作用，使真菌内的14-ɑ-脱甲基甾醇堆积，造成真菌细胞膜缺损，通透性增加，从而抑制真菌的繁殖和生长[1]。本品对白念珠菌、大小孢子菌、新型隐球菌、表皮癣菌及荚膜组织胞浆菌等均有强力抗菌活性，可口服或静脉给药，临床应用广泛，但其不良反应报告也逐渐增多。有研究结果报道，氟康唑口服给药比注射给药更易发生不良反应[2]，发生时间多集中在给药后1 h～14 d，时间跨度大，这提示在临床运用过程中，对口服给药的患者应同样重视。氟康唑所致的不良反应涉及皮肤[3]及其附属器官、消化道[4]、肝脏[5-6]、心血管系统、血液系统、神经系统、泌尿系统、呼吸系统等多个系统和组织，其中以皮肤及其附属器官、肝脏、血液系统较常见[2,7]。引起精神症状为其罕见不良反应，文献鲜有报道，症状出现后若能准确判断，及时停药及对症治疗，精神症状即可消失，且无明显后遗症及器质性改变，但今后不应再使用本品，以避免类似情况发生[8-9]。

该患儿服用氟康唑期间应密切监测有无过敏反应、胃肠道异常等，定期监测肝、肾功能，密切监测患儿服药后的反应。该患儿服药第2日出现言语增多，情绪高涨，夜间不能入睡，嘱患儿家属密切观察患儿再次服用药物后的反应，第3日该患儿服药后再次出现上述症状，考虑是氟康唑引起的可能性较大，药师建议停用氟康唑胶囊，停用氟康唑后上述症状未再出现。

3.3药物热

药物热是临床常见的药源性疾病，是与用药有关的发热反应[10-11]。与其他原因的发热比较，药物热的主要特征是，一旦停止给药，药物热将消失[12]。目前对药物所致的皮疹、血管神经性水肿、哮喘、过敏性休克、肝肾损害等不良反应，已为临床医师所熟悉[13]，但对药物热尤其是不伴有其他不良反应的药物热重视尚不够。随着抗感染药物的广泛应用，药物热报道亦逐渐增多，且以β-内酰胺类抗菌药物最为多见[14]。有文献报道，头孢呋辛[15]、头孢哌酮钠/舒巴坦钠[15-16]均可引起药物热。本病例中该患儿应用头孢呋辛3 d，各感染指标降至正常，临床症状好转后，体温再次升高，换用头孢哌酮钠/舒巴坦钠后体温未见好转，停药后体温降至正常，进一步说明了由β-内酰胺类抗菌药物引起的发热。由于β-内酰胺类抗菌药物所致药物热与疾病本身的发热容易混淆，导致不必要的调换抗菌药物或其他药物的应用。另一方面β-内酰胺类抗菌药物所致药物热无特征性的表现，未发现特异的实验室指标帮助诊断，主要依靠病史、临床表现、用药经过来诊断，临床上对于应用β-内酰胺类抗菌药物抗感染治疗后出现反复发热的病例应警惕药物热的可能。

3.4用药教育

临床药师的工作，除了关注药物本身之外，更应关注患者。在临床中与患者面对面交流，主动询问用药史及药物不良反应等情况，用患者能够接受的方式进行用药教育，包括药物的服用方法、服用时间、服药后可能出现的不良反应、需要定期监测的指标及日常需注意事项等，以帮助患者理解用药的目的，提高用药的依从性，发挥药物治疗的最大效果，还可增强医护人员对临床药师的信任度。

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(收稿日期：2015-07-22)

中图分类号R969.3

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)02-0265-02

*药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail:taoxr2010@sina.cn