运用引火归元法治疗梅核气1例※

●梁 坤吴春丽王兴臣

运用引火归元法治疗梅核气1例※

●梁 坤1吴春丽2王兴臣3▲

梅核气的基础病理为气郁痰阻，后世多认为其病机为七情郁结, 气机不疏，津液失布，凝津成痰，气痰相搏，循经上逆于咽喉之间，惯于以半夏厚朴汤治之。然笔者认为梅核气病机复杂，用药不可拘泥于半夏、厚朴、柴胡等疏肝理气之品。临床治疗中唯谨遵辨证论治之绳，探本溯源，方可收获良效。

梅核气 引火归元 阴不涵阳 上热下寒

咽中似物梗塞犹如梅核，吐之不出，吞之不下，称为“梅核气”，其病名始见于《赤水玄珠》卷三。本病多见于女性，然其病机复杂，非肝气郁滞、痰气相搏一端以概之。笔者通过随导师王兴臣教授学习，注意到老师对于诸如梅核气类似的病证具体分析，审因求证，不乏引火归元法治疗取得较好疗效者。兹举例介绍如下。

1 病案

曹某，女，46岁，2016年1月4日初诊。主诉：咽中哽咽感1年余。患者自觉咽中有异物感，吐不出，咽不下，但不影响饮食，平素喉中有黏痰，难以咳出，口咽干燥。1年前因饥饿时易胃痛于当地医院就诊，诊断为胆汁反流性胃炎，内窥镜检查未见其它异常。经过西药常规治疗后胃痛症状稍减轻，但仍有咽中哽咽感，后服用中药汤剂“半夏厚朴汤”，效果不佳，故来我院就诊。刻诊：面色可，二便正常，无潮热盗汗、五心烦热等症状，舌淡，苔白腻，双侧尺脉沉而无力。中医诊断为梅核气，辨为肾阴不能涵阳，肺胃阴虚证。治法：壮水敛火，引火归原。处方：引火汤。药用：熟地50g，巴戟天30g，麦冬30g，天冬30g，五味子15g，茯苓15g。7剂，每日1剂，每日2次，水煎服。

2016年1月11日复诊：服上方后咽部哽咽感消失，咽中黏痰及口干的症状减轻，仅感饥而欲食，食后缓解。查体：面色正常，舌质淡，苔白，舌苔厚腻的症状消失，脉弱。考虑患者咽部哽咽感症状已消失，由肺阴虚所致症状已减轻，遂以清养肺胃、养阴生津之法治疗。处方：沙参麦冬汤加减。药用：北沙参 30g，麦冬 30g，党参 10g，木香6g，砂仁6g，天花粉 30g，生麦芽 30g，连翘9g。7剂，每日1剂，水煎服方法同前。

按 患者咽中有异物感，吞之不下，吐之不出的症状为梅核气典型的症状表现，张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中指出：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”但根据患者描述的症状和所查之体征，此梅核气非一贯所认为的肝郁不疏而致气郁痰阻，故不可用半夏厚朴汤治之。综合症、舌、脉，本病的基本病机为肾阴虚不能潜阳，虚阳浮越，故治当以引火汤滋阴补肾，引火下行。

2 讨论

肺有调节人体气机宣发肃降之功，肺主宣发的作用，如《灵枢·决气》中记载：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”《素问·脏气法时论》中“肺苦气上逆”，指出了肺气上逆是不得肃降的生理表现。患者口燥咽干，痰黏难以咳出，乃阴虚肺燥之象。若肺阴不足，失于清降，虚火内生，灼津成痰上逆而结于咽喉，故咽中似物感，痰少而黏且不易咳出。关于胃之阴虚内热的记载，《灵枢·调经论第62》曰：“阴虚生内热奈何？”歧伯曰：“有所劳倦，形气衰少，谷气不胜，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。又《灵枢·师传第29》说：“胃中热则消谷，令人悬心若饥。”患者出现饥饿时胃痛，食后得减的症状，由胃阴虚生内热所致。而其尺脉沉弱，为肾阴不足，虚阳浮越之象[1]。

肾为五脏六腑之本，寓真阴而涵真阳，《景岳全书·传忠录》中曰：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”肾为水火之宅，水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身气化，故一身水火相济，阴平阳秘而无恙。若因外感内伤，致水亏于下，则火失其制而上炎，古人喻为水浅不养龙，相火离位上奔。记载了女子肾气由充盛至衰少过程的《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，齿更发长。……七七 ， 任脉虚， 太冲脉衰少， 天癸竭， 地道不通，故形坏而无子也。”妇女的各个阶段以肾气的盛衰为主导，梅核气的发生与冲任脉虚、天癸竭、肾虚衰有关[1]。此病人46岁，肾气开始衰少，冲任脉虚，肾阴亏虚，并因肾阴虚而导致肺胃两脏的阴阳失衡，气机失调，从而产生一系列肺、胃、肾三脏症状，肾之阴精亏虚，导致阴不潜阳，肺胃虚热内生，炼液为痰。咽喉系肺、胃、肾三经交汇之处，气痰相搏循经阻于咽喉，发为梅核气。

引火汤最早见于陈士铎的《辨证录》，具有大补肾水，引火归真元之效。凡下虚上盛，下竭上脱，下寒上热等证亦可择而用之。有些情况下，火象虽不显，但属阳气浮越者亦可应用。本方重用君药熟地50g，滋补肾阴，如张介宾《本草正 》云：“熟地黄性平，气味纯静，故能补五脏之真阴 ……凡诸真阴亏损者……非熟地之守不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之……阴虚而真气散失者， 舍熟地何以归源。”臣药天冬入肺、肾经，麦冬归心肺胃经，两者均可养阴清热；五味子有敛阴生津滋肾之功，佐以茯苓醒脾祛湿，又防熟地等药太过滋腻而生湿。然“孤阴不生，独阳不长”，“善补阴者，阴中求阳”，故佐巴戟天以温肾阳，从阳引阴。全方引火归元[2]，符合患者之证，故痊愈。

梅核气的根本病理是气滞痰阻，治疗大法是理气化痰。但诊治中要注重掌握病因与病机演变，辨证选方。临床中尚有以脾虚、血瘀[3]、心阳不振、湿热互结、外感风寒[4]等方面论治取得良好效果者。本病例论述由阴不涵阳，阳气虚浮而致气郁痰壅之证，故以引火汤滋阴敛阳。若梅核气兼见盗汗、胸中烦热、频欲呕吐、足胫寒冷、大便稀薄等典型上热下寒的症状，可酌情选用知柏地黄丸等滋阴降火。

综上所述，治疗梅核气应当辨证论治为本，不可断章取义，先入为主，虽临床可见证型错综复杂，但只要抓住其主要病机演变，定能迎刃而解。

[1]李 可.李可老中医危重症疑难病经验专辑[M].山西太原：山西科学技术出版社，2006：239.

[2]黄慧琳，谭桂云.引火汤治疗更年期综合38例[J].湖南中医杂志，2010，26(4)：77.

[3]胡 捷.梅核气治验举隅[J].新中医，2005，37(8)：81.

[4]陈旭青，周龙云.关于梅核气辨证论治的思考浙江中医药大学学报[J].2013，37(12)：1461.

山东中医药科技发展计划重点项目-齐鲁内科时病学术流派研究(No.2013Z003-4)

1.山东中医药大学2015级硕士研究生(250014)；2.山东中医药大学2014级硕士研究生(250014)；2.山东中医药大学第二附属医院(250001)

▲通讯作者 王兴臣，男，主任医师，医学博士，教授，博士研究生导师。研究方向：脑血管病的中西医结合治疗。E-mail：sdlcwxc@163.com